(document récupéré des archives de l’AFAR/2012)

Semaine Mondiale pour l’Accouchement Respecté

Les positions de l’accouchement : acteurs et metteurs en scène, respect des choix…

SMAR – 23 au 29 mai 2005

DOCUMENT RESSOURCE : Les positions maternelles pour

l’accouchement, Mises à jour, Tome XXII (p 331) 1998,

Collège National des Gynécologues Obstétriciens

Français (CNGOF). Site Internet <http://www.cngof.fr>  (source exacte). Par C. Lucas, C. Racinet

(Grenoble).


1. La médicalisation de l’accouchement s’est

accompagnée de l’adoption de la position horizontale lors de

l’expulsion foetale. Il paraît utile de s’interroger sur la

mécanique obstétricale entraînée par cette

position maternelle et ses conséquences maternelle et foetale.

D’autres positions existent qui semblent améliorer la

qualité subjective de l’expulsion.

2. Les diverses positions se classent en :

- Positions verticales (assise, accroupie, debout et

agenouillée) ;

- Positions horizontales (lithotomie, décubitus

latéral, position ventrale).

3. Conséquences anatomo-physiologiques des positions

- La position horizontale associe différentes

composantes qui expliquent un manque de confort et une progression

plus lente du travail ; La compression aorto-cave peut

également favoriser la souffrance foetale et

l’hémorragie per partum;

- Parmi les positions verticales, la position accroupie favorise au

mieux la progression foetale.

4. L’analyse de la littérature récente

(méta-analyses de Venditelli) recense 19 essais

randomisés comparant position horizontale et autres positions.

Elle montre un taux plus faible de souffrances foetales, de

dépressions néo-natales, de déchirures du

périnée, une tendance à la baisse des

extractions instrumentales, mais une tendance à l’augmentation

des hémorragies de la délivrance.

Il paraît possible de conseiller largement les positions

verticales lors de l’expulsion, tout en étant vigilant sur

le risque hémorragique.

 

 


 

DOCUMENT RESSOURCE : Les soins liés à un

accouchement normal (OMS). Rapport d’un groupe de travail technique

1997 WHO/FRH/MSM/96.24. Site officiel de l’OMS

<http://www.who.int>

(source exacte)

 


3.2 Position et mobilité pendant le premier stade du

travail

(source exacte)

 

Il ressort de plusieurs études que la

position allongée sur le dos pendant le premier stade du

travail affecte le débit sanguin dans l’utérus.

L’utérus lourd peut comprimer l’aorte et les veines caves et

la baisse du débit sanguin peut mettre en danger l’état

du foetus. La position dorsale réduit aussi

l’intensité des contractions(Flynn et al. 1978, McManus

and Calder 1978, Williams et al. 1980, Chen et al. 1987) et

gêne donc l’évolution du travail. Les positions debout

et couchée sur le côté sont associées

à une intensité et une efficacité

supérieures des contractions (de leur aptitude à

réaliser la dilatation du col).

Malgré la prévalence continue de la position

dorsale, de nombreuses autres possibilités s’offrent aux

parturientes. Différentes contraintes limitent cependant

souvent ce choix, qu’il s’agisse de la conception du lit de la salle

d’accouchement ou des protocoles d’accouchement, des tubes

intraveineux posés de façon systématique ou du

matériel de surveillance. Lorsque ces contraintes sont

réduites au minimum, la femme peut se tenir debout, marcher,

s’asseoir ou se mettre à quatre pattes, prendre une douche ou

un bain pour se détendre ou adopter successivement chaque

position comme elle le souhaite. Les essais comparant ces positions

à la position dorsale ont montré que le travail

était en moyenne moins douloureux (le besoin

d’analgésie était réduit) et que les mesures

d’accélération étaient utilisées moins

fréquemment dans les positions autres que la position dorsale

(Chan 1963, Flynn et al. 1978, Mc Manus et Calder 1978, Diaz et al.

1980, Williams et al. 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Un essai

(Flynn et al. 1978) a fait apparaître une incidence

sensiblement plus faible des anomalies du rythme cardiaque foetal

dans la position verticale mais les autres essais n’ont pas

révélé de différences significatives dans

l’issue néonatale.

En conclusion, aucune donnée ne justifie d’encourager la

position allongée sur le dospendant le premier stade du

travail. La seule exception est lorsque la rupture des membranes a eu

lieu alors que la tête du foetus n’était pas

engagée. Si et lorsqu’il y a rupture des membranes et que

l’accoucheur/accoucheuse a établi que la tête du foetus

était suffisamment engagée, les femmes devraient

être libres de choisir, et encouragées à le

faire, la position qu’elles préfèrent pour

l’accouchement. Elles changeront souvent de position car aucune

d’elles n’est confortable pendant longtemps.

4.6 Position de la mère pendant le deuxième stade

(source exacte)

 

Un certain nombre d’essais (Stewart et al. 1983,

Liddell & Fisher 1985, Chen et al. 1987, Johnstone et al. 1987,

Gardosi et al. 1989ab, Stewart & Spiby 1989, Crowley et al. 1991,

Allahbadia & Vaidya 1992, Bhardwaj et al. 1995), ont

montré que la position verticale ou une inclinaison

latérale pendant le deuxième stade du travail

était préférable à la position dorsale.

La position verticale est moins inconfortable et facilite la

poussée et elle réduit les douleurs du travail, les

traumatismes du périnée/du vagin et les infections des

lésions. Selon un essai, la position verticale aurait permis

d’écourter le deuxième stade. Pour ce qui est de

l’issue foetale, des essais ont fait état d’un nombre

réduit de scores d’Apgar inférieurs à 7 en

position verticale.

La position verticale, avec ou sans fauteuil d’accouchement, peut

favoriser les déchirures labiales et les résultats bien

que très peu nombreux, font apparaître une augmentation

des déchirures du troisième degré. On a

observé une augmentation du nombre des hémorragies de

la délivrance chez les femmes ayant adopté la position

verticale. La cause n’est pas encore établie mais il se peut

que la position verticale permette de mesurer plus

précisément les pertes sanguines; la différence

pourrait aussi être due à une pression accrue sur les

veines du pelvis et de la vulve (Liddell & Fisher 1985, Gardosi

et al. 1989, Crowley et al. 1991). Dans un essai, le taux

d’hémoglobine était inférieur le

quatrième jour suivant la naissance, même si la

différence n’était pas été très

sensible.

La position de la mère pendant le deuxième stade du

travail affecte l’état du foetus comme au premier stade. Les

recherches font apparaître une réduction de la

fréquence des rythmes cardiaques anormaux en position

verticale et, une augmentation générale du pH de

l’artère ombilicale. Dans quelques essais, les femmes ont

été priées de dire quelle position elle

préférait; l’enthousiasme était plus grand pour

les positions verticales, moins douloureuses et épargnent

davantage le dos. La position gynécologique avec les pieds

dans les étriers a été vécue comme moins

confortable et plus douloureuse et comme limitant les mouvements. Les

femmes qui avaient déjà accouché dans cette

position choisiraient la position verticale à l’avenir

(Stewart & Spiby 1989, Waldenström & Gottvall 1991).

L’effet positif de la position verticale dépend pour une

large part des capacités de l’accoucheur/accoucheuse et de son

expérience de positions autres que la position dorsale. Une

certaine connaissance des avantages et la volonté d’aider les

femmes dans diverses positions peuvent modifier le travail du tout en

tout.

En conclusion, qu’il s’agisse du premier ou du deuxième

stade, les femmes peuvent adopter la position qu’elles

désirent bien qu’il soit préférable

d’éviter les périodes prolongées en position

dorsale. Elles devraient être encouragées à

essayer la position qui leur paraît la plus confortable et

elles devraient être soutenues dans leur choix. Les

accoucheurs/accoucheuses ont besoin d’une formation pour encadrer et

mener à bien les accouchements des femmes ayant choisi des

positions autres que la position dorsale afin de ne pas inhiber le

choix de la position.

6. CLASSIFICATION DES PRATIQUES UTILISEES PENDANT UN ACCOUCHEMENT

NORMAL

6.1 Pratiques dont l’utilité peut être

démontrée et qu’il convient d’encourager

15. Liberté de choisir la position et de bouger

pendant tout le travail (3.2)

16. Encouragement à choisir une position autre que dorsale

pendant le travail (3.2, 4.6).


 

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