Sur les sites grand public consacrés à l’accouchement, on trouve typiquement ce type de discours :

L’épisiotomie est pratiquée pour éviter une déchirure du périnée jusqu’à l’anus. C’est un moindre mal, une coupure nette étant plus facile à réparer qu’une déchirure spontanée. Elle permet de préserver le tonus du périnée et de garder une vie sexuelle épanouie. Donc n’en ayez pas peur !
L’épisiotomie est quasi-indolore. La suture se fait sous anesthésie locale. Les premiers jours la cicatrice peut être douleureuse mais au bout d’une semaine tout va bien.
Sur les forums de ces mêmes sites, on trouve aussi pourtant des témoignages souvent timides (puisque bébé va bien n’est-ce pas…) montrant autre chose. En privé, nous entendons parfois des témoignages réellement pénibles : douleur et dyspareunie pendant des mois, cicatrice asymétrique ou non lisse, suture faite sans aucune anesthésie, suture « trop serrée » ayant rétréci l’entrée du vagin, mauvaise incision ayant coupé ce qu’elle n’aurait pas du.

Nous vous présentons une autre vision que celles des sites grand public, beaucoup moins anodine, et surtout beaucoup plus réaliste, de ce geste pratiqué au moins une fois sur environ 60% des mères françaises. Cette présentation est basée sur les résultats d’études scientifiques, ce que l’on appelle médecine factuelle ou basée sur des preuves. Nous ne faisons que résumer ce qui est publié dans la littérature médicale, références à l’appui.

Continue reading »

Tagged with:
 

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1826

Cet article a été publié dans Parents No.428. Vos commentaires sont
bienvenus.

Périnée : halte aux mauvaises habitudes

Adeline Laffitte

Avec : les Professeurs Thierry Lebret, urologue, et Jean-Claude Colau,
gynécologue-obstétricien à l’hôpital Foch (Suresnes) et François Haab,
urologue à l’hôpital Tenon (Paris).

Parents No.428, octobre 2004, p.136-138

Le premier ennemi de notre périnée, c’est notre ignorance. Souvent, on en
entend parler pour la première fois au cours de la grossesse, voire après
l’accouchement, lorsqu’il faut le « rééduquer ». Or tous les spécialistes
le disent: il faut s’en occuper bien avant.

Une femme sur deux ne sait pas bien localiser son périnée, s’inquiète le
Pr François Haab, urologue. « En cours d’examen, renchérit le Pr Jean-
Claude Colau, gynécologue-obstétricien, si on demande aux patientes de le
contracter, certaines non seulement n’y arrivent pas, mais font le
contraire: elles poussent. »

Et vous? Que savez-vous réellement de ce muscle bien caché? Le périnée
est un « hamac » musculaire qui s’accroche en de multiples points du
bassin: au pubis, sur le devant, et au niveau des vertèbres sacrées, à
l’arrière. C’est sur lui que reposent les organes et les viscères. Mais
entre les lattes de ce plancher musculaire se glissent trois « conduits »:
l’urètre, le vagin et l’anus. Les muscles périnéaux qui verrouillent
l’anus et l’urètre sont appelés sphincters. Ils permettent, lorsque tout
va bien, de garder le contenu du rectum et de la vessie. Mais si le
périnée faiblit, on peut souffrir d’incontinences urinaires lorsqu’on
fait un petit effort (20% des femmes touchées ont moins de 30 ans), ou
même d’émissions de gaz incontrôlées, et un peu plus tard, de prolapsus
(ou descente d’organes). Or, avant même d’être enceinte, une prévention
est tout à fait possible. Elle commence, au quotidien, par abandonner
tout ce qui va à l’encontre du bien-être périnéal.

RÉAPPRENDRE LA « BONNE » MICTION

Depuis qu’on est toute petite, on fait vite et mal, sans le savoir. On
nous apprend à nous retenir ou à prendre nos précautions. « Les toilettes
des écoles, remarque le Pr Thierry Lebret, sont souvent peu
accueillantes, les enfants ressentent une insécurité. Les copines sont
obligées de « se tenir la porte », c’est honteux », s’insurge ce
spécialiste. Puis, en grandissant, les situations où il faut faire vite
se multiplient. Qui n’a pas un jour tiré la chasse d’eau avant même
d’avoir fini d’uriner, simplement pour masquer un bruit pourtant bien naturel?

Or il est important de respecter son rythme. Autrement dit, de ne pas se
retenir ou d’anticiper pour prendre ses précautions. « L’éducation
mictionnelle, qui devrait être naturelle, ne l’est pas, explique le Pr
Colau. On frustre les gens en les empêchant d’uriner au moment où ils en
ont besoin. Et par excès d’hygiène, les femmes se retiennent d’aller dans
les toilettes publiques. Mais, ce faisant, elles contrarient leur vessie.
» Résultat: peu à peu, cette dernière ne se vide plus correctement et
les germes présents dans la région peuvent proliférer et entraîner une
infection urinaire. Certes, on peut en venir à bout avec des
antibiotiques. Mais la récidive est probable, puisque tout le système est
déréglé.

« Il faut réapprendre à bien faire pipi, précise de son côté le Pr
Thierry Lebret. C’est indispensable pour protéger l’ensemble périnéal, et
notamment le sphincter qui verrouille l’appareil urinaire. » Pour cela,
il faut prendre son temps, être bien détendue: uriner en position assise,
calée sur la lunette, les genoux bien écartés et non entravés par un
vêtement (la culotte aux chevilles!). « Une miction normale s’initie par
de très légères poussées involontaires, poursuit le Pr Lebret. Mais c’est
la relaxation des muscles du périnée qui provoque l’ouverture du
sphincter. Si on pousse pour aller plus vite, on force sur tout le
plancher- la partie antérieure (la vessie), celle du milieu (l’utérus) et
de l’arrière (anus) – et on dégrade le périnée, explique ce spécialiste.
Au bruit du jet, confie-t-il, on sait si une femme pousse ou pas.

La constipation est également une cause d’effort chronique qui sollicite
le périnée. Il faut alors produire d’énormes efforts de poussée qui sont
franchement déconseillés. Dans ce cas, privilégiez une alimentation riche
en fibres alimentaires, présentes dans les fruits et légumes, et buvez
beaucoup d’eau. Mais la constipation peut aussi se traduire par un
problème de sphincter qui se verrouille trop et ne se relâche pas.

Du SPORT, OUI, MAIS PAS N’IMPORTE COMMENT

Outre les mauvaises habitudes aux toilettes, le sport peut aussi causer
des dégâts côté périnée. Ainsi, 10 à 40% des sportives de haut niveau
souffrent d’incontinence urinaire d’effort, notamment celles qui
pratiquent le volley, le tennis et les arts martiaux. Pire encore: 70%
des jeunes championnes de trampoline sont concernées.

En effet,« dès qu’il n’est pas pratiqué en apesanteur, explique le Pr
Haab, le sport sollicite le périnée, crée une hyperpression intra-
abdominale et peut aussi altérer les ligaments de soutien. » « Cette
pression intra-abdominale atteint 10 à 20 fois celle que le sphincter
peut supporter », complète le Pr Lebret. Que les paresseuses ne se
réjouissent toutefois pas trop vite! L’activité physique reste
recommandée si l’on respecte un équilibre entre poussée abdominale et
muscles du périnée. Certaines activités plutôt douces, comme la natation,
le vélo, le ski ou le patinage sont bénéfiques. En revanche, mieux vaut
être surveillée si l’on pratique à trop haute dose, l’athlétisme, la
gymnastique, le basket, le volley, le handball, les sports de combat et
le body-building. Alors, abdos ou périnée, faut-il choisir? Non, il faut
simplement privilégier les bons exercices. Pédalages, ciseaux ou même
relevés de buste qui gonflent les abdos, sont mauvais. Mieux vaut
privilégier les exercices où l’on creuse le ventre, en expirant et en
contractant son périnée. Lors de la visite médicale préalable à toute
activité sportive, informez le médecin d’éventuelles fuites urinaires. Il
vous faudra apprendre à « verrouiller » votre périnée. Cela devrait
commencer dès l’enfance.

ATTENTION AU TABAC

Le tabagisme peut aussi entraîner des dégâts sur le périnée. Les efforts
de toux qui en résultent sont violents et fréquents, explique le Pr Haab.
Et, à chaque fois, la pression est de 50% plus importante que chez une
personne qui ne fume pas. Par ailleurs, le tabac interfère avec la
synthèse de collagène, l’un des constituants de la peau mais aussi du périnée.

Cette altération est pourtant réversible, rassure le Pr Haab, puisque le
sevrage montre des courbes de risques d’incontinence qui baissent. En
outre, le tabac agirait par son effet anti-oestrogène, comme à la ménopause…

Au quotidien, il est également important de ne pas porter de charges trop
lourdes ou même, de façon plus inattendue, de chausser tous les jours des
talons hauts qui déséquilibrent la statique pelvienne en modifiant le
rapport de forces entre les muscles dorsaux et abdominaux, En revanche,
sachez qu’une vie sexuelle épanouie est excellente pour le périnée,
puisque c’est lui qui se contracte au moment de l’orgasme. Ouf !

Adeline Laffitte

Encadrés :

Se préserver pendant neuf mois

+ La grossesse, mais surtout l’accouchement, sont deux événements qui
fragilisent Ie périnée. Le surplus de poids, l’utérus et le bébé, tout
cela pèse davantage sur le périnée. Il eat bien sûr difficile de faire
autrement. Simplement, veillez à ne pas prendre trop de poids.

+ Au moment de la naissance, la distension du périnée est telle que,
parfois, la tonicité antérieure est difficile à retrouver. Pour préserver
votre muscle, ii faut vider la vessie en cours d’accouchement. Soit en
allant aux toilettes, soit en étant sondée. Puis, lors de l’expulsion,
mieux vaut pousser doucement en soufflant lentement, que bloquer et pousser.

+ Enfin, une rééducation périnéale est souvent prescrite par votre
gynécologue après l’accouchement. Elle doit être entreprise avant toute
rééducation abdominale.

Trois façons de prendre conscience de son périnée

+ Pour une première fois, il peut être utile de partir à la découverte de
ce muscle avec l’aide de son médecin. Devant lui (ou elle), en position
gynécologique, il suffira de serrer l’anus. Attention à ne pas mobiliser
au même moment les muscles fessiers, qui n’ont rien avoir avec le périnée.

+ Pour s’exercer, on peut essayer le « stop pipi » qui consiste à arrêter
le jet d’urine vers la fin de le miction lorsque le vessie est vide. La
zone qui se contracte è ce moment-là, c’est justement le périnée Mais le
« stop pipi » n’est toutefois pas un exercice de rééducation. Il peut
permettre de localiser le bon muscle mais, è la longue, Il entraîne un
défaut de synchronisation de la vessie et du sphincter lors de la miction.

+ Vous pouvez également vous installer au sol, face à un miroir. En
contractant le périnée, vous voyez très nettement que toute la zone
génitale est comme « aspirée » à l’intérieur du corps.

Réactions à titre personnel sur liste Re-Co-Naissance

B.Poitel

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1827

L’article me semble assez documenté est intéressant, mais … vraiment incomplet
… comme si on parlait des problèmes de cancer du poumons … en omettant de
parler de l’influence délètére et avérée de la cigarette, ou des morts sur la
route en oubliant le facteur alcool.

Quelques « omissions » remarquables ….

. La position en décubitus dorsal …
Dans « La physiologie du réflexe expulsif » (les Dossiers de l’Obstétrique, n°325
/ 03/2004), le Docteur Bernadette de Gasquet démontre bien en quoi la position
« décubitus dorsal » est NOCIVE, et est RESPONSABLE de nombreux dégâts périnéaux
imputés à tort à l’accouchement par voie basse … La femme est FAITE pour
accoucher par voie basse, et pourtant aujourd’hui en France de nombreux médecins
spécialistés (proctologie, périnéalogie, urologie) en viennent à demander que
des césariennes soient pratiquées plus souvent pour épargner les périnées. Mais
personne ne remet en cause la position décubitus dorsal POURTANT RESPONSABLE de
ces dégâts très fréquents.

Dans le remarquable « A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth »,
malheureusement non traduit a ce jour, et disponible gratuitement en ligne sur
http://www.maternitywise.org/guide/ les répercussions négatives sur le travail,
la femme et le foetus de la position en décubitus dorsal sont expliquées et
détaillées, appuyées de références d’études.
Concernant la position de la femme durant la seconde phase du travail,
l’expulsion, voir plus précisemment sur :
http://www.maternitywise.org/pdfs/gecpc3ch32.pdf

Le Dr C.Lucas et le Professeur Claude Racinet, dans un article « Positions
maternelles pour l’accouchement » (publié dans « 1998. MISES A JOUR EN GYNÉCOLOGIE
OBSTÉTRIQUE. TOME XXII », résumé sur :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PUMA_98.HTM) signale qu’une analyse récente et
« complète » (je mets des guillemets parce que très hétérogène) met en relief que
la position verticale est associée a une moins grande fréquence des déchirures
périnéales du 3ème degré et une moins grande fréquence des extractions par
forceps … donc à un périnée en meilleur état (sans tenir compte apparemment
des dommages intrinsèquement causés sur le long terme par la position en
décutibus dorsal tels que signalés par le Dr.B. de Gasquet ci dessus citée).

. L’_expression abdominale …
L’Association Française d’Urologie considère l’accouchement par voie basse comme
le plus grand pourvoyeur d’incontinences. Il est précisé que « … les forceps ou
l’_expression abdominale ( » un geste que l’on devrait proscrire « ) peuvent
provoquer des dégâts périnéaux importants. »
(http://www.shf-france.org/iblog/B1888685137/C972079501/E492521768/ [lien non valide/2012])… or il
apparait, selon une enquête récente
(http://www.institutdesmamans.com/Online/resumPratiquesObst.pdf), que
pratiquement une femme sur deux subit l’_expression abdominale !

. Les forceps :
L’utilisation de forceps lors de la délivrance est associée à un risque élevé
d’altération du plancher périnéal et de son innervation (donc une dégradation
logique de la continence urinaire et fécale). (SNOOKS SJ, SETCHELL M, SWASH M,
HENRY MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in
childbirth. Lancet. 1984, 2, 546-50. et SULTAN AH, KAMM MA, HUDSON CN ET AL.
Anal sphincter damage occurs in 80% of forceps, but only 24% of vacuum
deliveries ; a major determinant for the development of faecal incontinence.
(Abstract).Br Soc Gastroenterol. 1992 ; S47-T159.)

B.Poitel (suite)

En complément du précédent papier ….

ce qui abime aussi le périnée, ce sont les épisiotomies, les
surdéchirures graves sur épisiotomies et les déchirures graves avec
atteinte ou non des muqueuses et du sphincter anal, et les problèmes
qui en découlent … les différentes techniques de suture – sur
épisiotomies ou déchirures – utilisées sont très importantes pour
l’avenir du périnée … et pour le ressenti de la femme durant la
période de cicatrisation :
- une « mauvaise » suture – trop serrée, asymétrique, avec un « point de
plus » ou des points qui lachent, une suture à « un fil » – au lieu
d’une suture « un point un noeud,
- une infection avec ou sans abcès « invisible » enkystés dans les
tissus,
- des oedèmes,
- une cicatrisation avec soudure des plans de tissus, retractations
musculaire « en boule » ou nerveuse,
- la coupure nette lors d’une épisiotomie de nerfs, notamment du nerf
responsable de la continence urinaire …

sont des atteintes qui ne sont pas exceptionnelles, et qui peuvent
mettre en jeu la fonction périnéale : continence urinaire et fécale,
et soutien des viscères.

voir sur : http://www.fraternet.org/afar/episiotomie-detail.htm

qui est une véritable ressource documentaire sur le sujet.

Blandine Poitel, maman de trois enfants, auteure, membre du conseil
d’administration de l’AFAR, co fondatrice du CIANE, membre du comité de
rédaction des Dossiers de l’Obstétrique, France.

B.Bel

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1829

Tagged with:
 

Cette discussion a eu lieu sur la liste publique Re-Co-Naissance

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1810

Cet article est paru dans la revue « Parents » en vente dans les
kiosques depuis début septembre. Vos commentaires (étayés de
références) sont bienvenus, de préference sur la liste
« Re-Co-Naissances » pour les mettre en lien à partir d’autres sites
web…

Bernard Bel

Secrétaire de l’AFAR <http://afar.info>
Webmaster du portail « Naissance » <http://naissance.ws>

Jour J : tous les gestes « sécurité »

Adeline Laffitte.
Avec Christine Blanchot-Isola, sage-femme, du Collège national des
sages-femmes.

Parents, No. 428, octobre 2004, p.72-78

Valse de blouses blanches ou bleues, tuyaux, appareils… L’image que
l’on a d’un accouchement est souvent déroutante, pour ne pas dire
inquiétante. Pourtant, tout est fait pour assurer sécurité et confort
à la future maman et à son bébé. Une surveillance minutieusement
orchestrée par la sage-femme.

Contractions bien rythmées ou perte des eaux, ces signes vous ont
poussée, il y a quelques heures, tout droit vers l’hôpital ou la
clinique. Quelle que soit l’heure et le lieu, une équipe médicale est
là pour vous accueillir. Ensuite, ce qui va se passer varie d’une
femme à une autre. D’un accouchement à un autre. Et aussi d’une
maternité à l’autre chacune fonctionne selon des protocoles, certains
plus rigides et contraignants que d’autres. Elaborés parle médecin de
service, ils sont en quelque sorte le reflet de sa personnalité et
expriment ses convictions medicates. Actuellement, on privilégie
plutôt la prise en charge, ou « gestion active » de l’accouchement,
avec des pratiques systématiques monitoring en continu, perfusion
d’ocytocines, rupture de la poche des eaux, péridurale et délivrance
dirigée. Dans ces conditions, quelle est votre marge d’initiative?
Mieux vaut y avoir déjà réfléchi ou avoir, au moins, imaginé un
« projet d’accouchement » qui trace tes grandes lignes de ce que vous
aimeriez vivre: avoir ta possibilité de marcher, de bouger durant le
travail, décider de la pose ou non d’une perfusion, refuser
l’épisiotomie systématique, etc. Discutez-en au préalable avec
l’équipe au cours des consultations prénatales, cela vous permettra
d’apprécier leur degré de souplesse et de disponibilité. Ainsi, le
jour venu, vous n’aurez pas de surprise ou de déception !

DES EXAMENS PAS SI ANODINS

Dans tous les cas, une sage-femme vous reçoit et effectue un premier
examen pour s’assurer que te travail a commencé et que va bien pour
vous. La tension, d’abord. Son contrôle est crucial : si elle est
élevée, c’est le signe d’appel d’une complication grave, la
pré-éclampsie, une situation d’urgence dans laquelle un accouchement
rapide, sinon une césarienne, s’impose. Ensuite, votre température. A
plus de 38°C, la sage-femme demande un bilan infectieux et appelle le
pédiatre car le bébé pourrait être touché. Dans ce cas, le médecin
met le nouveau-né sous surveillance, avec un traitement adapté dès sa
naissance. Il arrive aussi qu’on vérifie votre poids. Des kilos pris
en trois ou quatre jours peuvent également indiquer une
pré-éclampsie. Enfin, on recherche dans vos urines les taux de
glucose, d’albumine, de leucocytes et de nitrites. Les trois derniers
éléments trahissent une éventuelle infection urinaire. L’albumine
peut être un signe de pré-éclampsie. Le taux de glucose informe sur
un possible diabète gestationnel dont l’une des principales
conséquences est la naissance d’un gros bébé.

Puis vient l’examen obstétrical. La sage-femme palpe votre ventre
pour estimer le poids de l’enfant et s’assurer de sa présentation
(tête en haut ou en bas) et, accessoirement, car cela n’a rien de
grave, de sa position (dos tourné à droite ou à gauche).

Le toucher vaginal permet de voir où en est le travail. Avec deux
doigts, la sage-femme perçoit si le col est déjà mou, raccourci, ou
même déjà ouvert. Si c’est le cas et que vos contractions sont
régulières, vous êtes admise en salle de pré-travail.

Dans certaines maternités, on effectue systématiquement une
amnioscopie. À l’aide d’un cône doté d’un verre grossissant, on
observe la couleur du liquide amniotique à travers la membrane de la
poche des eaux. Il doit être clair. Sinon, c’est que le bébé a
relâché des selles (du méconium). C’est sa façon de montrer qu’il n’a
pas été bien à un moment donné. Il n’y a pas nécessairement urgence
(un bébé sur quatre est entouré de liquide teinté), mais il est
préférable de le faire naître assez rapidement. Par précaution.

DES CAPTEURS ULTRASENSIBLES

L’état du bébé et le vôtre, pendant l’accouchement, sont une
priorité. On vous place donc rapidement sous monitoring. La
sage-femme pose les deux capteurs sur votre abdomen. Certains
appareils disposent de capteurs internes, posés au plus près du bébé
par voie vaginale, mais seulement dans certains cas. L’un d’eux
enregistre le rythme cardiaque foetal et l’autre, les contractions
utérines. La mise en parallèle de ces deux tracés permet d’apprécier
l’adaptation du bébé aux vagues de contractions. A chaque fois, on
observe une discrète accélération, d’où des irrégularités de rythme
cardiaque, parfaitement normales: les bébés sont naturellement faits
pour supporter ces heures de travail. Ce n’est que lorsque des
ralentissements se répètent qu’ils deviennent suspects et peuvent
annoncer une souffrance foetale aiguë.

Vingt ou trente minutes d’enregistrement suffisent. Ensuite, si vous
vous trouvez toujours en salle de pré-travail, on vous laissera un
peu aller et venir. En revanche, si le col est dilaté de 4-5 cm, vous
passez directement en salle de travail.

UNE SURVEILLANCE ACCRUE

Dans la plupart des établissements, il n’est plus question de vous
débrancher du monitoring. En effet, faute de personnel, il assure la
surveillance à la place de la sage-femme qui gère plusieurs
monitorings à la fois.
Néanmoins, l’Agence nationale pour l’accréditation en santé (ANAES)
a rappelé récemment qu’un monitoring posé de manière intermittente
était aussi sûr qu’un monitoring en continu. Cela permet à la femme
de bouger un peu, car l’accouchement va certainement durer plusieurs
heures et l’immobilisation sur un lit peut se révéler, à la longue,
douloureuse et pénible.

En salle de travail, on vous pose souvent une perfusion dans le bras.
Certaines équipes se contentent de poser un cathéter pour avoir un
accès rapide à une veine, au cas où. Néanmoins, les maternités où la
perfusion est systématique estiment que c’est nécessaire (voir
encadré): cette dernière contient parfois du sérum glucosé pour vous
fournir de l’énergie, mais surtout un liquide qui a pour effet de
compenser la baisse de tension consécutive à la péridurale. Via cette
perfusion, on peut également injecter des médicaments (antibiotiques,
par exemple). Assez fréquemment, on y trouve aussi des ocytocines de
synthèse, qui miment l’action des hormones naturelles sécrétées lors
d’un accouchement. Ce sont elles qui provoquent les contractions.

Le temps s’écoule. La dilatation du col progresse au rythme moyen
d’un centimètre par heure. Parfois, c’est plus rapide ou franchement
plus lent. Au final, il faut en moyenne dix à douze heures pour un
premier bébé et de six à huit heures pour un second. La sage-femme
vérifie à peu près toutes les heures l’avancée du travail. Sa seule
présence assure l’essentiel de la sécurité d’un accouchement. Elle
sait repérer les signes inquiétants et prendre les bonnes décisions.
Elle favorise aussi la « physiologie », c’est-à-dire le bon déroulement
de l’accouchement. En vous aidant, par exemple, à vous installer dans
la position qui vous convient le mieux puis à en changer – sans
débrancher tous les capteurs du monito ! L’air de rien, cette
mobilité est un facteur de sécurité. En bougeant, aucun vaisseau
sanguin n’est comprimé et le bébé est oxygéné au mieux. Par ailleurs,
le fait de balancer son bassin, de préférence en position verticale,
facilite le travail. La dilatation s’effectue plus rapidement, elle
est moins douloureuse. Le bébé s’engage mieux, même s’il est gros. A
ce stade, environ 4-5 cm de dilatation, l’anesthésiste peut, si vous
le souhaitez, poser une péridurale.

ENTRE DES MAINS EXPERTES

Une fois la perfusion et, éventuellement, la péridurale posée,
souvent la sage-femme rompt la poche des eaux. A l’aide d’une pince,
elle perce les membranes, pour que le liquide amniotique s’écoule. Ce
geste accélère l’accouchement car les médecins craignent qu’un
travail trop long soit plus difficile à supporter pour le bébé comme
pour la maman. Le risque d’hémorragie de la délivrance en serait
augmenté.

Jusqu’à la fin, la sage-femme vous accompagne. Lorsque tout va bien -
la dilatation est complète, le bébé s’engage et descend dans le vagin
- c’est elle qui assure la naissance, comme dans 80% des
accouchements. Si elle le juge nécessaire, elle pratique une
épisiotomie -incision du périnée – pour élargir le passage. Mais
lorsque le bébé présente des signes de faiblesses ou que le travail
s’effectue avec irrégularité, la sage-femme appelle l’obstétricien.
Spécialiste des situations délicates, il possède la maîtrise des
manoeuvres et des instruments obstétricaux.

S’il faut sortir un bébé déjà engagé, le plus souvent, il utilisera
un forceps ou une ventouse. Ces « extractions instrumentales » sont
aujourd’hui parfaitement maîtrisées. Il s’agit, pour le forceps, de
caler les deux cuillères de chaque côté du crâne puis de le tirer
avec douceur mais fermeté vers la sortie, tout en respectant les
obstacles naturels de l’anatomie féminine. La ventouse, moins
fréquente en France, se présente comme une cupule souple qui adhère
par aspiration au sommet du crane foetal. L’obstétricien tire ensuite
le câble de la ventouse pour extraire le bébé. Des bleus peuvent
apparaître sur la tête des nouveau-nés qui viennent ainsi au monde,
qu’il s’agisse d’un forceps ou d’une ventouse, mais ils disparaîtront
rapidement. Dans certaines situations (un bébé un peu gros ou
« coincé » ou qui se présente par le siège), l’obstétricien pratique
des « manoeuvres », c’est-à-dire des gestes très précis qui lui
permettent d’aller chercher le bébé et de l’aider à sortir. C’est
tout l’art obstétrical.

Enfin, l’obstétricien est aussi chirurgien et peut réaliser une
césarienne au bloc opératoire, souvent tout proche. Notamment quand
le col n’est pas dilaté ou si le rythme cardiaque foetal est très
irrégulier, mais aussi en cas de stagnation du travail – rien ne se
passe depuis au moins deux heures – ou encore si le bébé ne descend
pas. En France, près de 18 % des bébés naissent ainsi.

Quand le travail s’est bien déroulé et que le bébé est né par voie
basse, la délivrance est encore à venir. II s’agit de l’expulsion du
placenta. Environ dix a trente minutes après la naissance, les
contractions reprennent afin de le décoller des parois de l’utérus
auxquelles il est solidement arrimé.

PRÉVENIR L’HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE

Au bout d’une demi-heure environ, si le placenta n’est pas sorti, la
sage-femme ou l’obstétricien vont effectuer une « délivrance
artificielle », sous anesthésie péridurale ou générale ils vont
chercher le placenta avec leur main. Les contractions referment peu à
peu les vaisseaux restés ouverts. Un massage du bas-ventre prodigué
par la sage-femme peut également accélérer ce processus. Si vos
pertes sanguines paraissent importantes, ou si le placenta est
incomplet, il faut effectuer une « révision utérine ». Comme pour la
délivrance artificielle, la sage-femme ou le médecin passe la main
contre la paroi de l’utérus. De plus en plus, pour prévenir
l’hémorragie, on réalise des « délivrances dirigées »: au moment où la
tête du bébé apparaît, on injecte, dans votre fesse ou par voie
intraveineuse, des ocytocines de synthèse puis, dès la sortie du
bébé, la sage-femme tire fermement sur le cordon. Ce protocole semble
permettre, d’après les études, une bonne prévention de l’hémorragie.
Une fois la délivrance effectuée, vous restez encore deux heures en
salle de travail. Et enfin, vous remontez, avec votre bébé et le
papa, dans votre chambre. Ça y est, vous aussi vous pouvez dire: «
Tout s’est bien passé ».

Texte Adeline Laffitte

Photos Frédérik Astier au centre hospitalier d’Arras

—–

Encarts et légendes des photos :

LE TENSIOMÈTRE

La sage-femme prend votre tension lorsque vous arrivez à la
maternité. Puis, si vous êtes sous péridurale, comme c’est le cas
ici, on la surveille en permanence, car l’anesthésie entraîne une
baisse de tension.

LA TEMPÉRATURE

Si vous avez plus de 38°C, c’est peut-être le signe annonciateur
d’une infection. Cela peut compromettre la pose de la péridurale. Il
faut également prévoir des examens complémentaires et trouver le
traitement adapté.

LE MONITORING

Présent dans toute salle de naissance, et de pré-travail, il assure
la surveillance du foetus en enregistrant son rythme cardiaque. Au
cours de l’accouchement, il enregistre également les actions de
l’utérus et permet d’apprécier l’adaptation du bébé au travail.

LA RUPTURE DES MEMBRANES

Après la péridurale et la mise en place de la perfusion, la
sage-femme rompt la poche des eaux à l’aide d’une pince.
Un geste indolore qui accélère le travail.

LA PERFUSION

Reliée à un sachet de sérum glucosé, elle vous apporte nutriments et
énergie, car la plupart des maternités n’autorisent pas les femmes à
manger en cours d’accouchement. N’hésitez pas à prendre des forces
quand vous êtes encore chez vous!

LA PÉRIDURALE

Si vous la demandez, un anesthésiste viendra vous la poser. On
désinfecte d’abord votre dos, puis le médecin insère son aiguille
dans l’espace péridural. Il installe ensuite un cathéter au travers
duquel il programme la diffusion continue des produits anesthésiants.

L’EXPULSION

Un grand moment pour les parents comme pour l’équipe médicale !

Réactions à titre personnel (sur liste Re-Co-Naissances)

Cécile Loup

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1810

Merci de nous avoir fait passer cet article ;-\

J’ai un peu envie de dire, on pourrait repondre a grand coup
de references scientifiques, mais a quoi bon, puisque cet article
est base sur autre chose.

A la premiere lecture c’est la forme stylistique qui parle
le plus. l’article est ecrit au present de l’indicatif dans
l’affirmatif, du debut a la fin. Il est egalement entierement
depersonnalise. La femme en couche ne fait rien, strictement rien,
pas une phrase qui ne lui donne l’occasion d’agir. Par contre « on »
lui fait ceci-cela, a la rigueur « on » la laisse bouger un peu. « On »
« la laisse », autrement dit elle a l’autorisation de. Si le mot
sage-femme apparait un peu timidement au debut du texte, il se
noit tres vite dans l’impersonnel du « on ». « On » ne sait
plus tres bien si « on » est une personne humaine ou une machine,
parle-t- »on » de la sage-femme, du monitoring, du tensiometre ?
Meme la sage-femme semble n’etre plus qu’une machine chargee
d’interpreter d’autres machines ou tests divers. Dans le texte
les machines et instruments ont la meme valeur que le « on ».
La femme en couche elle a une valeur moindre puisqu’elle
n’apparait jamais en sujet d’une phrase. Quant a l’enfant et
au pere …

La seule fois ou une phrase indique une possibilite d’action de
la femme en couche est qu’elle devrait faire un projet d’accouchement
pour eviter de devoir se plier entierement au protocole decide
par le chef de service. Mais il est clair que le jour de
l’accouchement elle n’a aucun choix, « on » lui fait, sans discussion.

Pourquoi chercher des references scientifiques (il y en a a la
pelle) puisque l’article lui-meme dit clairement que les protocoles
ne reposent pas necessairement sur des donnees de medecine factuelle ?
Comment l’article dit-il cela ? Simplement en signifiant les
differences de protocoles d’une maternite a l’autre sans aucune
justification medicale …

Un article somme toute assez fidele a la realite de la pratique
obstetricale en France, inhumaine, robotisee… sous pretexte de
sauver des vies, bien entendu.

Cecile Loup

Françoise Bardes, sage-femme

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1841
L’article du magazine Parent intitule le jour J tous les gestes
« sécurite », nous fait un jus douceatre renforcant les gestes habituels et
routiniers sous pretexte de securite, cette tarte a la creme empoisonnee
qui fait plier toute femme soucieuse de sa securite ou de celle de son
enfant. Et pourtant nombre des gestes decrits ici n’ont souvent guere
d’interet du point de vue de la securite comme on peut le lire dans les
recherches evidence based dans la cochrane library:www.cochrane.org mais
aussi dans medline, ou en Francais sur le site de l’afar:www.afar.info,
comme aussi dans les Dossiers de l’obstetrique!!!

Je reprends donc un certain nombre de points de cet article, et souhaitant
que ce magazine fasse un revirement serieux sur sa ligne editoriale: quel
interet y-a-t-il a ressasser ces contre-verites? n’est-il pas temps a
l’instar de nos amis d’outre-manche de renverser la vapeur et enfin
informer plutot que desinformer les futurs parents. Actuellement en
Angleterre il n’est plus autorisé de publier de tels inanites sous peine de
la loi: il n’est plus autorise de dire par exemple que la naissance a la
maison est plus dangereuse que la naissance a l’hopital… Alors a bientot
une information serieuse de la part des medias qui se penchent sur la
naissance?

> Valse de blouses blanches ou bleues, tuyaux, appareils… L’image que
> l’on a d’un accouchement est souvent dÈroutante, pour ne pas dire
> inquiÈtante. Pourtant, tout est fait pour assurer sÈcuritÈ et confort
> ý la future maman et ý son bÈbÈ. Une surveillance minutieusement
> orchestrÈe par la sage-femme.

Dire que la surveillance de la sage-femme est minutieusement orchestree
c’est sous-estimer completement la saturation de travail que vivent les
sages femmes aujourd’hui: elles sont debordees et font de leur mieux au
moment ou elles peuvent. De plus s’agit-il vraiment de surveillance? Est-ce
le maitre mot pour le confort? Et pour la securite?

> Dans ces conditions, quelle est votre marge d’initiative?
> Mieux vaut y avoir dÈjý rÈflÈchi ou avoir, au moins, imaginÈ un
> « projet d’accouchement » qui trace tes grandes lignes de ce que vous
> aimeriez vivre: avoir ta possibilitÈ de marcher, de bouger durant le
> travail, dÈcider de la pose ou non d’une perfusion, refuser
> l’Èpisiotomie systÈmatique, etc. Discutez-en au prÈalable avec
> l’Èquipe au cours des consultations prÈnatales, cela vous permettra
> d’apprÈcier leur degrÈ de souplesse et de disponibilitÈ. Ainsi, le
> jour venu, vous n’aurez pas de surprise ou de dÈception !

La encore s’agit-il vraiement seulement de cela? Devons nous seulement
permettre aux femmes de percevoir l’ambiance de la maternite afin de ne pas
etre surprise ou decues par la maternite qu’elles n’ont meme peut-etre pas
choisie?

> Enfin, on recherche dans vos urines les taux de
> glucose, d’albumine, de leucocytes et de nitrites. Les trois derniers
> ÈlÈments trahissent une Èventuelle infection urinaire. L’albumine
> peut Ítre un signe de prÈ-Èclampsie. Le taux de glucose informe sur
> un possible diabËte gestationnel dont l’une des principales
> consÈquences est la naissance d’un gros bÈbÈ.

Le surveillance du poids comme de la glycosurie ne presentent deja qu’un
interet relatif en cours de grossesse. La prise de poids est un signal
d’alarme si associe a d’autres signes. Ce n’est pas une raison suffisante
en cours de travail pour prendre une quelcquonque decision. Quand a la
glycosurie, cette fuite urinaire du sucre est une sauvegarde appreciable
anti-poids pour la patiente, mais ne signe que rarement un diabete
gestationnel dont il n’est plus temps de se preocuper lors de
l’accouchement.

> L’Ètat du bÈbÈ et le vÙtre, pendant l’accouchement, sont une
> prioritÈ. On vous place donc rapidement sous monitoring.

Ce premier geste est la premiere raison de vous faire tenir allongee sur le
lit, ce qui n’a sans doute jamais ete votre position lorsque vous etiez
libre de vos mouvements a la maison. Cette position augmente les risques
d’anomalies du rythme foetal, ainsi que l’intensite des sensations
douloureuses liees aux contractions. Il serait donc tres important que la
sage-femme s’enquiere d’abord de la position qui vous convient le mieux
avant de vous faire allonger brievement pour faciliter la pose des
capteurs, pour ensuite vous encourager a reprendre la position qui
vous convient le
mieux.

> Dans la plupart des Ètablissements, il n’est plus question de vous
> dÈbrancher du monitoring. En effet, faute de personnel, il assure la
> surveillance ý la place de la sage-femme qui gËre plusieurs
> monitorings ý la fois.

Oui en effet la sage-femme gere des monitorings… Elle n’accompagne plus
les femmes ou les couples….

> En salle de travail, on vous pose souvent une perfusion dans le bras.
> Certaines Èquipes se contentent de poser un cathÈter pour avoir un
> accËs rapide ý une veine, au cas o˜. NÈanmoins, les maternitÈs o˜ la
> perfusion est systÈmatique estiment que c’est nÈcessaire (voir
> encadrÈ): cette derniËre contient parfois du sÈrum glucosÈ pour vous
> fournir de l’Ènergie, mais surtout un liquide qui a pour effet de
> compenser la baisse de tension consÈcutive ý la pÈridurale.

On comprend donc que cette perfusion n’a pas de justification lorsqu’une
femme ne desire pas de peridurale.

> Via cette
> perfusion, on peut Ègalement injecter des mÈdicaments (antibiotiques,
> par exemple).
> Assez frÈquemment, on y trouve aussi des ocytocines de
> synthËse, qui miment l’action des hormones naturelles sÈcrÈtÈes lors
> d’un accouchement. Ce sont elles qui provoquent les contractions.

La formule est jolie. Le syntocinon se trouve la tout a fait par hasard!!!
C’est d’ailleurs si naturel qu’on oublie d’en informer la femme!!!

> Elle favorise aussi la « physiologie », c’est-ý-dire le bon dÈroulement
> de l’accouchement. En vous aidant, par exemple, ý vous installer dans
> la position qui vous convient le mieux puis ý en changer – sans
> dÈbrancher tous les capteurs du monito !

Oui apres avoir empeche toute velleite de mouvement par divers branchements
elle vient vous mobiliser!!!!

> Une fois la perfusion et, Èventuellement, la pÈridurale posÈe,
> souvent la sage-femme rompt la poche des eaux. A l’aide d’une pince,
> elle perce les membranes, pour que le liquide amniotique s’Ècoule. Ce
> geste accÈlËre l’accouchement car les mÈdecins craignent qu’un
> travail trop long soit plus difficile ý supporter pour le bÈbÈ comme
> pour la maman.

LA rupture de la poche des eaux est un geste intrusif de plus . On sait que
chaque geste intrusif peut gener la femme (Niven 1994: Coping with labor
pain
the role of the miwife. Midwives, research and childbirth, Vol 3, Chapman
et
Hall). De plus ce geste ne fait gagner qu’une heure de travail en moyenne,
alors que la sensation douloureuse des contractions en est
augmentee (Johnson et al 1997, British journal of Obstetrics and gynecology
104, p.340-346). Ce geste augmente par ailleurs les anomalies du rythme
cardiaque foetal.

> Jusqu’ý la fin, la sage-femme vous accompagne. Lorsque tout va bien -
> la dilatation est complËte, le bÈbÈ s’engage et descend dans le vagin
> – c’est elle qui assure la naissance, comme dans 80% des
> accouchements.

Malheureusement les chiffres pour les primipares sont nettement moins bons.
Les cesariennes sont deja a 18% et le forceps a 20 % en France!!!

> Si elle le juge nÈcessaire, elle pratique une
> Èpisiotomie -incision du pÈrinÈe – pour Èlargir le passage.

Donc c’est une sage-femme qui n’a pas lu les publications qui montrent que
l’episiotomie ne presente aucun avantage, et que la loi lui impose de vous
demander votre avis (voir site http://afar.info)

> S’il faut sortir un bÈbÈ dÈjý engagÈ, le plus souvent, il utilisera
> un forceps ou une ventouse. Ces « extractions instrumentales » sont
> aujourd’hui parfaitement maÓtrisÈes. Il s’agit, pour le forceps, de
> caler les deux cuillËres de chaque cÙtÈ du cr’ne puis de le tirer
> avec douceur mais fermetÈ vers la sortie, tout en respectant les
> obstacles naturels de l’anatomie fÈminine.

le forceps est notoirement connu malgre sa douceur et le respect de
l’anatomie feminine pour provoquer des atteintes graves du perinee()

> ReliÈe ý un sachet de sÈrum glucosÈ, elle vous apporte nutriments et
> Ènergie, car la plupart des maternitÈs n’autorisent pas les femmes ý
> manger en cours d’accouchement. N’hÈsitez pas ý prendre des forces
> quand vous Ítes encore chez vous!

On sait que le jeune augmente la sensation de douleur (circulation de
serotonine). Une experience faite a l’hopital de New York (1987) montre que
le jeune augmente le nombre de forceps et cesariennes de 35% (Ludka fasting
during labour. In proceedings of Midwives 21st International Congress.
Hagues ICM 26 August: p.41-44)

La perfusion de lactate-ringer, qui est la solution de perfusion de
remplissage veineux avant pose de peridurale, n’apporte aucun nutriment
contrairement au glucose (perfusion generalement utilisee en dehors de pose
de peridurale).

Francoise BArdes sage femme

Blandine Poitel

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1866

> Valse de blouses blanches ou bleues, tuyaux, appareils… L’image que
> l’on a d’un accouchement est souvent déroutante, pour ne pas dire
> inquiétante. Pourtant, tout est fait pour assurer sécurité et confort
> à la future maman et à son bébé. Une surveillance minutieusement
> orchestrée par la sage-femme.

*********** Affirmation péremptoire sans rien pour l’étayer. Le « ballet » de
blouses n’assure pas la sécurité des femmes, nos chiffres en matière de
mortalité foeto maternelle l’attestent (voir
http://www.arhmip.fr/inter/docs%5Csn_fin.pdf).

En France, depuis une dizaine d’années au moins, nous battons tous les records
d’hémorragies mortelles du post partum en Europe : au moins le double des autres
pays occidentaux (rapport du Comité National sur la Mortalité maternelle :
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/rapport1.htm,
Wildman K, Bouvier-Colle MH. Maternal mortality as an indicator of obstetric
care in Europe. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:164-9, Coeuret-Pellicer M,
Bouvier-Colle MH, Salanave B. Les causes obstétricales de décès expliquent-elles
les différences de mortalité maternelle entre la France et l’Europe ? J Gynecol
Obstet Biol Reprod 1999;28:62-8) …
et pourtant le ballet de blouses blanches s’est resserré de plus en plus autour
de la femme enceinte et de son enfant naissant … bilan : des protocoles de
plus en plus stricts, des petites maternités fermées à tour de bras, une
concentration des femmes en accouchoir de 4000/5000 accouchements par an, pas de
maisons de naissance, les sages femmes libérales pratiquant l’AAD ligotées …
et toujours autant de décès foeto maternels en couches, notamment par hémorragie
du post partum. Cherchez l’erreur.

Quant au confort, c’est tellement risible quand on sait qu’on atterrit sur une
table dure, étroite dans un endroit qui a tout de la salle d’opérations, et ce
durant des heures, avec pour seul accompagnement le bip bip du monitoring …
*****************

>
> Contractions bien rythmées ou perte des eaux, ces signes vous ont
> poussée, il y a quelques heures, tout droit vers l’hôpital ou la
> clinique. Quelle que soit l’heure et le lieu, une équipe médicale est
> là pour vous accueillir. Ensuite, ce qui va se passer varie d’une
> femme à une autre. D’un accouchement à un autre. Et aussi d’une
> maternité à l’autre chacune fonctionne selon des protocoles, certains
> plus rigides et contraignants que d’autres. Elaborés par le médecin de
> service, ils sont en quelque sorte le reflet de sa personnalité et
> expriment ses convictions medicales.

************** Merci de le dire. Donc rien de bien scientifique dans l’histoire,
puisque ce sont les croyances (euh, pardon, convictions) de Monsieur le Docteur
en Chef qui priment … Donc ce qui veut dire aussi que tous ces protocoles
prétendument sécuritaires ne le sont pas, puisqu’ils varient selon les croyances
(euh .. convictions) de celui qui gère le service. **************

> Actuellement, on privilégie plutôt la prise en charge, ou « gestion active » de
l’accouchement,
> avec des pratiques systématiques monitoring en continu, perfusion
d’ocytocines, rupture de > la poche des eaux, péridurale et délivrance dirigée.

***************** C’est un euphémisme. On ne privilégie pas : ON IMPOSE.
Nombre de praticiens autour de la naissance semblent oublier la loi
(http://fraternet.org/afar/loi-article1111-4CSP.htm), et le Code de Déontologie
Médicale (http://www.web.ordre.medecin.fr/deonto/decret/codedeont.pdf, [vérification 2012 : voir http://www.conseil-national.medecin.fr/groupe/17/tous] articles
34, 35, 36, 36, 37, 40 notamment), qui OBLIGENT à INFORMER de façon honnête,
loyale, claire et appropriée le patient, et A RESPECTER SA DECISION de subir ou
pas ….
Sans compter que nombre de ces pratiques invasives, contraignantes voire
douloureuses n’ont pas démontré leur supériorité par rapport au respect de la
physiologie, bien au contraire
(voir : la classifications des pratiques autour de la naissance de l’OMS :
http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_c
hapter6.fr.html

où il est très facile de constater que la grande majorité de nos pratiques
obstétricales françaises se situent soit dans les « Pratiques fréquemment
utilisées à tort » ou plus grave, dans les « Pratiques qui sont à l’évidence
nocives ou inefficaces et qu’il convient d’éliminer » … voir aussi le guide de
référence en Anglerre sur les pratiques obstétricales « A guide to effective
cares in pregnancy and childbirth » :
http://www.maternitywise.org/guide/)

Donc ces pratiques perdurent contre la loi, contre le code de déontologie,
contre « l’Evidence based Medicine » (une approche qui s’efforce de fonder autant
que possible, les décisions cliniques sur les données scientifiques les plus
solides (preuves) issues de la recherche médicale. Ces preuves proviennent
d’études cliniques systématiques telles que des essais contrôles randomisés, des
méta-analyses, éventuellement des études transversales ou de suivi bien
construites) et contre les recommandations internationales émises par l’OMS.
*******************

> Dans ces conditions, quelle est votre marge d’initiative?
> Mieux vaut y avoir déjà réfléchi ou avoir, au moins, imaginé un
> « projet d’accouchement » qui trace tes grandes lignes de ce que vous
> aimeriez vivre: avoir ta possibilité de marcher, de bouger durant le
> travail, décider de la pose ou non d’une perfusion, refuser
> l’épisiotomie systématique, etc. Discutez-en au préalable avec
> l’équipe au cours des consultations prénatales, cela vous permettra
> d’apprécier leur degré de souplesse et de disponibilité. Ainsi, le
> jour venu, vous n’aurez pas de surprise ou de déception !

*********Je ne comprends pas. D’un côté « on » tente de nous expliquer par A + B
que tout ce qu’on impose (multiples examens, position couchée à plat dos,
perfusion, péridurale, ocytociques, épisiotomie ….) à la femme en travail est
pour son bien, sa sécurité, celle de son enfant. C’est INDISPENSABLE : voilà ce
qui est omniprésent dans le texte. Dans ce cadre là, remettre donc en cause ces
contraintes serait se mettre en danger, mettre en danger son enfant, non ? C’est
la conclusion logique et sous entendue de l’article : tout est fait pour la
« sécurité » de l’enfant naissant, de la mère, donc … le refuser c’est prendre
des risques inconsidérés … Ou alors ………

Ou alors si il y a des critères de « conviction » du médecin, de « souplesse » et de
« disponibilité » de l’équipe médicale qui entrent en jeu, c’est que la sécurité
de la mère et de l’enfant n’ont pas grand chose à voir avec ces contraintes
imposées. Si la présence ou l’absence de ces contraintes dépend de convictions,
tolérance, ouverture d’esprit, autonomie par rapport à des protocoles, temps
qu’on peut ou pas accorder à telle ou telle femme … alors :

A/ Ces contraintes sont des protocoles qui n’ont pas de base scientifique et
médicale justifiée et assise par les études, protocoles qui sont là pour, en
codifiant les gestes des soignants, simplifier leur travail tout en les
protégeant au niveau médico-légal, leur faire gagner du temps et gérer plusieurs
femmes en travail en même temps,
C’est d’ailleurs ce qu’il faut entendre par « gestion active du travail », un
concept inventé dans les années 1970 au National maternity Hospital de Dublin
pour désigner des procédures mises en place suite à la fermeture des petites
maternités (voir http://naissance.ws/docs/active-management-en.htm).

B/ Conclusion logique et impitoyable : pas un mot de l’article n’est vrai. Ou
plutôt il ne raconte QUE la routine du soignant face à une femme en travail,
routine expliquée par « la sécurité » de la mère et de l’enfant afin de « faire
passer la pilule » et imposer des gestes et protocoles qui ne se justifient pas
au vu de cet unique critère – la sécurité -, et hors situation pathologique -
spontanée ou INDUITE – ….

Donc … Deuxième conclusion logique et impitoyable :

L’ACCOUCHEMENT APPARTIENT A LA FEMME QUI ACCOUCHE … RIEN NE JUSTIFIE
D’INTERVENIR QUAND RIEN N’APPELLE A UNE INTERVENTION. Son autonomie et sa
sécurité n’ont pas à être tributaires de « convictions intimes », protocoles,
souplesse et disponibilité du personnel soignant.

LEGALEMENT :
Ces conditions ne sont donc que le reflet et de la politique périnatale qui va à
l’encontre des buts recherchés, et des croyances et mythes qui fleurissent
tellement drus autour de l’enfantement. Mais la femme qui accouche, l’enfant qui
naît ont des DROITS. Indépendamment de la politique, indépendamment des
croyances du chef de service.

LA LOI EXISTE.
La loi dit qu’on peut accepter ou refuser. Qu’il n’y a RIEN D’OBLIGATOIRE.
Voir :
L’information et le consentement du patient, sur :
http://www.legifrance.gouv.fr/

Que la manière de vivre ou subir son accouchement soit tributaire des « lubies »
et « croyances » qu’un chef de service a imprimé a son service me semble hautement
anormal et inacceptable. Un accouchement n’est pas une loterie. L’hopital est au
service du patient, et non l’inverse …

Concernant le PROJET D’ACCOUCHEMENT, voir sur :
http://perinatalite.chez.tiscali.fr/projet-accouchement.htm [lien non valide/2012. Voir maintenant sur http://www.projetdenaissance.com/]

http://users.swing.be/carrefour.naissance/Articles/refl/notrePN.htm

*******************

>
> DES EXAMENS PAS SI ANODINS
>
> Dans tous les cas, une sage-femme vous reçoit et effectue un premier
> examen pour s’assurer que te travail a commencé et que va bien pour
> vous. La tension, d’abord. Son contrôle est crucial : si elle est
> élevée, c’est le signe d’appel d’une complication grave, la
> pré-éclampsie, une situation d’urgence dans laquelle un accouchement
> rapide, sinon une césarienne, s’impose.

> Ensuite, votre température. A plus de 38°C, la sage-femme demande un bilan
infectieux et
> appelle le pédiatre car le bébé pourrait être touché. Dans ce cas, le médecin
> met le nouveau-né sous surveillance, avec un traitement adapté dès sa
> naissance. Il arrive aussi qu’on vérifie votre poids. Des kilos pris
> en trois ou quatre jours peuvent également indiquer une pré-éclampsie.

> Enfin, on recherche dans vos urines les taux de glucose, d’albumine, de
leucocytes et de
> nitrites. Les trois derniers éléments trahissent une éventuelle infection
urinaire. L’albumine
> peut être un signe de pré-éclampsie. Le taux de glucose informe sur un
possible diabète
> gestationnel dont l’une des principales conséquences est la naissance d’un
gros bébé.

*********Un gros bébé : c’est quoi un « gros » bébé » ???? Actuellement, on
déclenche avant terme pour éviter « un gros bébé » …. mais c’est quoi qui est le
plus gros chez un bébé ? Sa tête … et y’a-t-il une si grosse différence de
périmètre crânien entre un bébé de 3,5 kg et un bébé de 4,2 kg par exemple ? Il
y a bien sûr aussi les épaules. Mais …. le « coinçage » du bébé à la tête ou aux
épaules aurait il vraiment lieu si la mère n’était pas couchée à plat dos ? Un
récent colloque à Nantes semblait dire que pas un coinçage aux épaules ne
résiste à une position « à quatre pattes » de la maman ….
Et puis … n’est il pas franchement tard, bien trop tard, au moment de
l’accouchement de dépister un éventuel diabète gestationnel ? Trop tard et même
franchement incongru ?******

>
> Puis vient l’examen obstétrical. La sage-femme palpe votre ventre
> pour estimer le poids de l’enfant et s’assurer de sa présentation
> (tête en haut ou en bas) et, accessoirement, car cela n’a rien de
> grave, de sa position (dos tourné à droite ou à gauche).
>
> Le toucher vaginal permet de voir où en est le travail. Avec deux
> doigts, la sage-femme perçoit si le col est déjà mou, raccourci, ou
> même déjà ouvert. Si c’est le cas et que vos contractions sont
> régulières, vous êtes admise en salle de pré-travail.
>
> Dans certaines maternités, on effectue systématiquement une
> amnioscopie. À l’aide d’un cône doté d’un verre grossissant, on
> observe la couleur du liquide amniotique à travers la membrane de la
> poche des eaux. Il doit être clair.

************* question : et dans les maternités où on ne le pratique pas, les
bébés meurent ?
Non … parce que y’a pas besoin de l’amnioscopie pour détecter une souffrance
foetale. Examen invasif de plus, soumis aux lubies de la politique médico-légale
de la maternité, et aux contingences financières de l’hosto… ***************

> Sinon, c’est que le bébé a relâché des selles (du méconium). C’est sa façon de
montrer qu’il > n’a pas été bien à un moment donné. Il n’y a pas nécessairement
urgence
> (un bébé sur quatre est entouré de liquide teinté), mais il est
> préférable de le faire naître assez rapidement. Par précaution.

*************Il faudrait savoir. Ou c’est une urgence, ou cela ne l’est pas.

Et il y a « eaux teintées » et « eaux teintées » … entre des eaux troubles, et une
purée de méconium … il y a comme qui dirait une marge.
Un bébé sur 4 baigne dans du « liquide teinté ».
Qu’est ce que cela recouvre ?
D’où sort ce chiffre ?
Il me semble effarant qu’un quart des foetus naissent avec des eaux teintées
…. un foetus lâche son méconium quand il y a défaut d’oxygénation et cela est
signalé par des troubles du rythme cardiaque.
Un bébé sur 4 baigne dans du liquide teinté. Mais quand ? au premier examen ? Ou
après des heures de travail où la maman est allongée à plat dos …
… son utérus gravide comprimant les vaisseaux sanguins qui alimentent le
foetus en oxygène (donc le foetus est moins bien oxygéné),
… la poche des eaux percée (augmentation des risques de souffrances foetales,
voir références données par F.Bardes dans sa réponse),
… sous péridurale (les produits de la péridurale sont susceptibles aussi
d’augmenter les souffrances foetales voir Dossiers de l’Obstétrique n°255 (1997)
– La médicalisation de la naissance en question),
… et sous ocytociques pour compenser la péridurale (même risques de
souffrances foetales, voir le VIDAL : « mises en garde et precautions d’emploi :
… ce médicament doit être utilisé par perfusion IV et sous controle medical
très strict. Il est indispensable de monitorer l’activité de l’utérus et l’état
du foetus du début à la fin de l’accouchement, pour prévenir une souffrance
foetale ou une hypertonie utérine réversibles à l’arrêt du traitement. » )
????????

Car du liquide teinté, en hôpital, c’est panique à bord, césarienne ou
extraction instrumentale. Or que je sache, si il y a plus de 30% (chiffres
INSERM 98) d’interventions (extractions ou césariennes) pour faire sortir le
bébé rapidement, une majorité de ces interventions n’a pas lieu à l’arrivée de
la parturiente. Donc … le quart de bébés qui baignerait dans du liquide teinté
le ferait en cours ou en fin de travail … CQFD ………
Le risque est que le bébé ait inhalé le liquide teinté – en effet, si les
conditions qui ont provoquées l’émission du méconium perdurent ou
s’intensifient, le manque d’oxygénation induit la première respiration … ce
qui peut être dramatique si le foetus baigne dans des eaux teintées : les
particules de méconium vont se loger aux fond des alvéoles pulmonaires, pouvant
les endommager sérieusement et induire des détresses respiratoires à la
naissance.**************

>
> DES CAPTEURS ULTRASENSIBLES
>
> L’état du bébé et le vôtre, pendant l’accouchement, sont une priorité.

************Oui. C’est pour ca que la femme est allongées à plat dos,
immobilisée sur une table dure et inconfortable au possible durant des heures,
avec pour conséquences :
- douleurs décuplées, donc nécessité souvent de recours à la péridurale et aux
ocytociques (avec effets secondaires psychologiques et physiques) plus ou moins
nocifs à la clé, l’un d’entre eux et non des moindres étant de vous persuader
que vous êtes INCAPABLE de donner la vie par vous même, et qu’il vous faut tous
ces médecins, personnel soignant, appareils et produits pour y parvenir dans de
bonnes conditions …)
- corps maternel immobilisé, donc ne pouvant plus s’adapter et faciliter le
passage du bébé par des positions qui changent suivant la progression du
travail, donc travail rallongé et nécessité d’intervenir parfois, trop souvent,
pour pallier aux conséquences pathologiques induites,
- foetus entravé dans sa progression par l’immobilité du corps maternel, donc
risques de souffrances foetales augmentés.

La femme n’est pas FAITE pour accoucher à plat dos. Son corps, sa physiologie
nécessitent d’être en mouvement et en changement de positions pour permettre un
passage plus facile et rapide de l’enfant. Si l’état de la femme en travail et
du foetus sont une priorité, UNE CHOSE EST INDISPENSABLE : respecter l’autonomie
et la liberté de mouvements de la mère.
VOIR :
http://www.maternitywise.org/guide/
http://users.swing.be/carrefour.naissance/biblio/AccIndien2.htm
-
http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_c\
hapter6.fr.html
: dans les « Classifications des pratiques autour de la
naissance », la position en décubitus dorsal telle qu’utilisée continuellement
dans les maternités est classée dans le chapitre « Pratiques qui sont à
l’évidence nocives ou inefficaces et qu’il convient d’éliminer »
- Positions maternelles pour l’accouchement – Dr.C.Lucas et Pr.C.Racinet – Mises
a Jour en Gynécologie obstétrique – 1998
- La physiologie du réflexe expulsif – Dr.B.de Gasquet – Les Dossiers de
l’Obstétrique n°325 / 03/04)
- Posters PRESENTS DANS LES MATERNITES ANGLAISES …
http://fraternet.org/naissance/figs/positions2.jpg
http://fraternet.org/naissance/figs/positions1.jpg
- Accoucher sur le côté :
http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1671

*********

On vous place donc rapidement sous monitoring.

*************Et là, c’est fini. Vous venez d’abdiquer votre autonomie, votre
responsabilité de femme et future mère, votre esprit critique, votre maturité,
votre bonne santé. Vous vous allongez et devenez, ipso facto, une malade.
Irresponsable, immature, incapable de prendre une bonne décision, dangereuse
pour vous et votre enfant à naître. Surtout si vous avez des vélléités de
vouloir reprendre les choses en main.
Un monitorage d’une demi heure à l’arrivée de la maman est amplement suffisant ;
ensuite, la maintenir allongée – parfois contre son gré – est une prise de
risques avérée et … illégale, si la femme a manifesté son désir de se lever.
Le monitoring continu n’a aucun avantage avéré et démontré par « l’evidence-based
medicine par rapport à un monitoring intermittent :
Selon l’OMS :
« Le monitorage électronique du rythme cardiaque foetal est utilisé pendant la
grossesse pour surveiller les grossesses à haut risque, ainsi que pendant le
travail … La méthode est très sensible en ce qui concerne la détection d’une
détresse foetale, mais sa spécificité est faible (Grant 1989). Cela signifie que
la méthode donne un taux élevé de signes faux-positifs et s’accompagne d’un
nombre élevé d’interventions (superflues), spécialement en cas d’utilisation
chez un groupe de femmes enceintes à faible risque (Curzen et al. 1984, Borthen
et al., 1989). »
L’OMS classe l’utilisation de routine du monitoring foetal comme une « Pratique
fréquemment utilisée à tort » : http://www.who.int/reproductive-
health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_chapter6.fr.html
voir aussi sur : http://www.hc-sc.gc.ca/hppb/soinsdesante/pdf/soins98/s1c15f.pdf

*****************

> La sage-femme pose les deux capteurs sur votre abdomen. Certains
> appareils disposent de capteurs internes, posés au plus près du bébé
> par voie vaginale, mais seulement dans certains cas.

************ Les protocoles sont de plus en plus nombreux, invasifs …
pour quels résultats ? Tous ces gestes ne se justifient EN AUCUNE FACON pour une
femme qui vit un accouchement « normal », après une grossesse
« normale ».************

> L’un d’eux enregistre le rythme cardiaque foetal et l’autre, les contractions
> utérines. La mise en parallèle de ces deux tracés permet d’apprécier
> l’adaptation du bébé aux vagues de contractions. A chaque fois, on
> observe une discrète accélération, d’où des irrégularités de rythme
> cardiaque, parfaitement normales: les bébés sont naturellement faits
> pour supporter ces heures de travail.

********** Alors pourquoi un quart d’entre eux naîtraient dans des eaux teintées
??? sinon que, s’ils sont naturellement faits pour supporter ces heures de
travail, ils ne le sont pas pour les supporter DANS LES CONDITONS QU’ON LEUR
IMPOSENT ?????????????********

> Ce n’est que lorsque des ralentissements se répètent qu’ils deviennent
suspects et peuvent
> annoncer une souffrance foetale aiguë.

*************mais les foetus ne sont pas faits pour que, durant le travail, leur
mère se couche à plat dos durant des heures ni pour se prendre des morphiniques
et anesthésiques locaux (produits qui traversent la barrière placentaire, et
induisent de façon sûre des bradycardies foetales) durant le même laps de temps
et pas plus pour être broyés de façon mécanique et violente par les contractions
induites par les ocytociques artificiels.
14% d’extractions instrumentales, 18% de césariennes (en hausse constante), soit
plus d’un tiers des femmes qui accouchent qui aurait besoin d’aide pour sortir
leur bébé ; sans compter les près de 40% (primipares/multipares) qui se font
couper le sexe … et tout cela pour plus de sécurité, avec des chiffres de
morbidité mortalité foeto maternels toujours aussi mauvais.
Le monde est fou. *************

> Vingt ou trente minutes d’enregistrement suffisent. Ensuite, si vous
> vous trouvez toujours en salle de pré-travail, on vous laissera un
> peu aller et venir. En revanche, si le col est dilaté de 4-5 cm, vous
> passez directement en salle de travail.

************ « on vous laissera un peu » ……. quelle mansuétude …….. mais
…. NON NON NON
« Vous passerez » ………… SI VOUS ACCEPTEZ ……………..
ni la sf ni le toubib ne sont maitres en la matière, une fois de plus. Rien ne
justifie de se retrouver immobilisée à un stade aussi précoce du travail. Rien
sinon une fois de plus des protocoles injustifiés.*************

>
> UNE SURVEILLANCE ACCRUE
>
> Dans la plupart des établissements, il n’est plus question de vous
> débrancher du monitoring. En effet, faute de personnel, il assure la
> surveillance à la place de la sage-femme qui gère plusieurs
> monitorings à la fois.

************* Le problème n’est pas qu’il en soit question ou pas.
Le problème déjà, c’est qu’il est ILLEGAL d’imposer quoique ce soit a une femme
en travail qui le refuse, que ce soit de manière directe (pose d’une
interdiction) ou indirecte (« votre bébé va souffrir » …).
Ensuite, le problème c’est qu’il n’y a AUCUNE INFORMATION sur les conséquences
d’une telle position imposée à la femme. Aucune information sur les risques
accrus de souffrances foetales, sur les risques accrus de mal position foetales
et de dystocies donc sur la nécessité de recourir a la péri (parce que la
douleur est décuplée dans cette position) et donc aux ocytociques, et sur les
conséquences parfois iatrogènes de ces produits. Aucune information sur le fait
que le périnée n’est PAS CONCU pour s’amplier correctement quand la mère est
allongée à plat dos, et qu’il y a risque accru de déchirures graves – donc
nécessité d’une épisio, aux yeux des soignants pour éviter que ca déchire …

La patiente – qui l’est vraiment beaucoup – n’a pas a pâtir des problèmes
organisationnels et d’effectifs de la clinique. *************************

> Néanmoins, l’Agence nationale pour l’accréditation en santé (ANAES)
> a rappelé récemment qu’un monitoring posé de manière intermittente
> était aussi sûr qu’un monitoring en continu. Cela permet à la femme
> de bouger un peu, car l’accouchement va certainement durer plusieurs
> heures et l’immobilisation sur un lit peut se révéler, à la longue,
> douloureuse et pénible.

************ Il semblerait que nombre d’équipes médicales ne soient pas au
courant du tout de cette recommandation. Et puis, si il y a manque de personnel,
et qu’il faille surveiller plusieurs femmes à la fois par monitoring faute de
sages femmes, les recommandations de l’ANAES passent à des années lumières de la
ou elles devraient éclairer ……….. au détriment des femmes et de leur bébé.
Pas l’immobilisation sur un lit mais sur la table de travail, dure, étroite et
inconfortable au possible ; et c’est douloureux et plus que pénible. Ca engendre
très souvent des demandes de péri, et il est INACCEPTABLE que les conditions
d’accouchement soient si insupportables qu’elles appellent une analgésie qui
comporte nombre de risques. ****************

>
> En salle de travail, on vous pose souvent une perfusion dans le bras.
> Certaines équipes se contentent de poser un cathéter pour avoir un
> accès rapide à une veine, au cas où. Néanmoins, les maternités où la
> perfusion est systématique estiment que c’est nécessaire (voir
> encadré): cette dernière contient parfois du sérum glucosé pour vous
> fournir de l’énergie, mais surtout un liquide qui a pour effet de
> compenser la baisse de tension consécutive à la péridurale.

************* »estiment » …………………… ou une intervention est
nécessaire, où elle ne l’est pas … point.
Et la, une fois de plus, c’est une pratique variable selon les maternités, les
médecins voire les sages femmes … si la pratique est variable et tributaire
uniquement des croyances de chacun, alors il ne s’agit plus de sécurité du tout.
Le sérum qu’on perfuse dans les veines n’est pas si anodin. Le jeûne obligé de
la femme non plus.

Et quant au « liquide qui a pour effet de compenser la baisse de tension
consécutive à la péridurale » … tiens tiens … la péridurale ne serait pas si
anodine que ça ? Puisqu’elle peut induire une baisse de tension (qui retentit
bien évidemment sur le foetus), et nécessiter la perfusion de médicaments
spécifiques ?

Et si la femme ne prend pas de péridurale, ca sert à quoi ? **************

> Via cette perfusion, on peut également injecter des médicaments
(antibiotiques,
> par exemple). Assez fréquemment, on y trouve aussi des ocytocines de
> synthèse, qui miment l’action des hormones naturelles sécrétées lors
> d’un accouchement. Ce sont elles qui provoquent les contractions.

****************et comment elle arrive dans la perfusion, l’ocytocine ? et
pourquoi ? et l’information et l’accord de la parturiente, dans tout ca ?
l’ocytocine ne « se trouve » pas comme ca dans les perfusions : elle y est mise
… par qui, pourquoi ? C’est une substance pas si anodine, l’ocytocine ….
selon le Vidal, sa perfusion nécessite et un monitorage CONTINU du foetus, et la
présence permanente d’un médecin à proximité … selon le BIAM, l’ocytocine est
« à utiliser avec précautions » chez les primipares, indication qui disparait
mystérieusement dans les produits français …
voir : http://perinatalite.chez.tiscali.fr/perfusion.htm [Lien invalide/2012 Voir http://www.projetdenaissance.com/]

************

>
> Le temps s’écoule. La dilatation du col progresse au rythme moyen
> d’un centimètre par heure. Parfois, c’est plus rapide ou franchement
> plus lent. Au final, il faut en moyenne dix à douze heures pour un
> premier bébé et de six à huit heures pour un second.

************ temps actuels forcés d’accouchement, qui n’ont rien à voir avec les
temps « rééls » des accouchements physiologiques … « En 1963 la durée optimale du
travail pour une primipare était estimée à 36 heures, en 1968 elle fut réduite à
24 heures et en 1972 elle fut formellement établie à 12 heures. En 1965
l’hôpital accueillait 5.063 naissances, ce nombre est passé à 8.964 en 1981. La
réduction de la durée du travail était en proportion inverse du nombre de
naissances (O’Regan, 1988). » Beverley Beech -
http://fraternet.org/naissance/docs/beverley-episio-fr.htm

Temps déterminés par des médecins … et gare si vous avez le malheur de traîner
en route !!!!!!!!!!!!! l’ocytocine de synthèse est là pour vous ramener à la
raison médicale ….
*****************

> La sage-femme vérifie à peu près toutes les heures l’avancée du travail. Sa
seule
> présence assure l’essentiel de la sécurité d’un accouchement. Elle
> sait repérer les signes inquiétants et prendre les bonnes décisions.
> Elle favorise aussi la « physiologie », c’est-à-dire le bon déroulement
> de l’accouchement.

*********** c’est de l’humour la, pas possible ? Et meme pas drôle
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
La sf couche la femme, lui rompt la poche des eaux, surveille la péridurale et
les ocytociques (quand elle ne fait pas elle même les réinjections sur demande
du médecin) … et elle favorise la physiologie ??? tout comme l’incendiaire
favorise le travail des pompiers alors ?
***************

> En vous aidant, par exemple, à vous installer dans la position qui vous
convient le mieux > puis à en changer – sans débrancher tous les capteurs du
monito !

> L’air de rien, cette mobilité est un facteur de sécurité. En bougeant, aucun
vaisseau
> sanguin n’est comprimé et le bébé est oxygéné au mieux. Par ailleurs,
> le fait de balancer son bassin, de préférence en position verticale,
> facilite le travail. La dilatation s’effectue plus rapidement, elle
> est moins douloureuse. Le bébé s’engage mieux, même s’il est gros.

************Il faudrait savoir … comment on peut bouger et etre mobile
scotchée sur la table de travail position poulet de bresse ? avec un capteur
dans le vagin ou sur le ventre, la perf dans le bras ou sur la main (et ca fait
mal ca), le tensiomètre, sans compter la péri dans le dos ? je ne comprends pas.
En 4 lignes, la journaliste vient de démontrer que tout ce qu’on fait a l’hosto
ce n’est pas pour la sécurité … puisque la sécurité ce serait de bouger, et
qu’à l’hosto on fait tout pour empêcher que la femme ne bouge ….************

> A ce stade, environ 4-5 cm de dilatation, l’anesthésiste peut, si vous le
souhaitez, poser une > péridurale.

************donc retour a la case table dure. Si vous avez pu la quitter. Et
puis, « si vous le souhaitez » … quel « humour » une fois de plus, « on » fait tout
pour rendre l’accouchement plus douloureux et insupportable, position la pire
qui soit, ocytociques, rupture artificielle des membranes, touchers a
répétition, jeûne imposé … et après avoir tout fait pour que l’accouchement
soit hyperalgique, on propose un soulagement … « si vous le souhaitez »
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Soulagement médicamenteux, non dépourvu
d’effets secondaires néfastes, et entraînant en cascade d’autres interventions
….(http://fraternet.org/naissance/docs.htm#peridurale)
*********

>
> ENTRE DES MAINS EXPERTES
>
> Une fois la perfusion et, éventuellement, la péridurale posée,
> souvent la sage-femme rompt la poche des eaux. A l’aide d’une pince,
> elle perce les membranes, pour que le liquide amniotique s’écoule.

****************ce geste est cause avérée de souffrances foetales : quasi
inexistantes tant que la poche est intacte. Il décuple souvent la douleur du
travail (voir les références de F.Bardes). Et encore une fois … PAS
D’INFORMATION AVEREE, PAS DE CONSENTEMENT …
La loi, ce n »est pas pour nombre de toubibs et de sf apparemment ….
Ce que la maman et le bébé ont le plus souvent du mal à supporter, ce sont
TOUTES LES INTRUSIONS ET INTERVENTIONS IMPOSEES, qui rendent l’accouchement
insupportablement douloureux et multiplient LES RISQUES*************

> Ce geste accélère l’accouchement car les médecins craignent qu’un
> travail trop long soit plus difficile à supporter pour le bébé comme
> pour la maman. Le risque d’hémorragie de la délivrance en serait
> augmenté.

********selon les études, voici le profil de la parturiente à risque
d’hémorragie :

« Une primipare, ayant un travail déclenché et/ou dirigé, à l’issue d’une phase
de travail prolongé, sous péridurale et ocytociques, ayant une phase d’expulsion
longue. »

Comparaison des déperditions sanguines lors des césariennes et lors des
accouchements par voie basse avec épisiotomie. R. Safarti, M. Maréchaud, G.
Magnin. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 28,
1998
Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. C. Andrew
Combs Edward, F. Murphy and Russel K. Laros, Obstetrics & Gynecology vol. 77,
n°1, 01/91
The prevention of postpartum hemorrhage : optimising routine management of the
third stage of labour. W. J. Prendiville. Obstetrics & Gynecology 69, 1996
Peut-on réduire la spoliation sanguine liée à l’accouchement? F. Pierre La
Presse Médicale n°44, 12/1990
Les hémorragies méconnues de la délivrance. P. Wangala, D. Riethmuller, S.
Nguyen & al. Revue Francaise de Gynécologie Obstétrique, 90, 1995

C’est bien d’utiliser des sources médicales, c’est encore mieux de les utiliser
dans leur intégralité … pourquoi avoir seulement mentionné le « travail long »
comme facteur de risques d’hémorragie du post partum ? ALORS QUE LA PERIDURALE
ET LES OCYTOCIQUES (pour déclencher ou accélérer) sont tout autant si ce n’est
plus facteurs de risques ?
Et pourquoi mettre des primipares sous ocytociques ? Le BIAM le déconseille
formellement …

Voir aussi : http://perinatalite.chez.tiscali.fr/hemorragie.htm [Lien invalide/2012 Voir http://www.projetdenaissance.com/]
*********************

>
> Jusqu’à la fin, la sage-femme vous accompagne. Lorsque tout va bien -
> la dilatation est complète, le bébé s’engage et descend dans le vagin
> – c’est elle qui assure la naissance, comme dans 80% des
> accouchements.

********depuis quand la sage femme pratique-t-elle une césarienne ? et depuis
quand pose-t-elle des forceps ? a elles deux, ces pratiques touchent déjà plus
de 30% des accouchements !!!! (source INSERM). Donc la sage femme ne pourrait
assurer qu’au maximum moins de 70% des accouchements … en théorie. Parce que
en pratique, combien de médecins arrivent juste pour l’expulsion et « faire »
l’accouchement ? Quand on ne demande pas à la maman de se « retenir de pousser »
pour attendre Monsieur le docteur (qu’il puisse toucher ses honoraires) …
pratique bien évidemment intolérable et inadmissible. Donc … 80% est un
chiffre tout à fait arbitraire et faux, qui n’a pas plus de fondement sérieux
que le reste de l’article.***************

> Si elle le juge nécessaire, elle pratique une épisiotomie -incision du périnée
- pour élargir le > passage.

*************NON NON NON ………………

D’ABORD A CAUSE DE LA LOI : le « jugement » de la sage femme passe APRES l’accord
ou le refus de la femme en travail …… UNE SAGE FEMME, UN MEDECIN QUI PASSE
OUTRE UN REFUS PEUT ETRE LEGALEMENT CONDAMNE.

Ensuite ….
L’épisiotomie touche 70% des femmes qui accouchent pour la première fois. Sommes
nous si mal foutues qu’il faille élargir le passage 7 fois sur 10 ????? NON
C’EST ABSURDE.

Voir :
http://fraternet.org/naissance/docs.htm#episio

http://www.maternitywise.org/guide/

Classification de l’OMS : Pratique fréquemment utilisée à tort : Utilisation
courante ou systématique de l’épisiotomie (4.7)
(http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_\
chapter6.fr.html)

L’épisiotomie n’est pas indispensable, elle est même inutile …
Un acte chirurgical INUTILE porté sur le corps d’autrui, cela s’appelle « coups
et blessures » … ET C’EST PUNI PAR LA LOI.

Une épisiotomie peut sectionner un des nerfs de la continence urinaire et
entraîner une incontinence urinaire TOTALE A VIE. Ou provoquer une infection,
avec enkystages d’abcès induisant des douleurs violentes durant des années …
jusquà ce qu’un autre accouchement déchire et mette à nu les abcès. Ou induire
une retractation nerveuse et / ou musculaire entraînant là encore des douleurs
intenses durant des années, sauf à une réparation chirurgicale aléatoire. Ou
cicatriser avec soudure de plans de tissus …. OR … Le Code de déontologie
Médicale affirme que :
Article 41 : Aucune intervention mutilante ne peut être pratiquée sans motif
médical très sérieux et, sauf urgence ou impossibilité, sans information de
l’intéressé et sans son consentement.
(http://www.web.ordre.medecin.fr/deonto/decret/codedeont.pdf [lien non valide/2012]). L’épisiotomie
peut être mutilante, INUTILE, et pratiquée SANS LE CONSENTEMENT de l’intéressée,
voire même CONTRE SA VOLONTE.

Endurer de telles suites après un acte chirurgical nécessaire, c’est très
difficile. Le vivre après un acte chirurgical INUTILE est insupportable. Sans
compter qu’il n’y a AUCUNE RECONNAISSANCE par les professionnels de
l’obstétrique de ces souffrances PROVOQUEES PAR EUX : les femmes en souffrance
entendent que leurs douleurs sont « psychologiques », « hystériques », qu’elles
« s’écoutent » … NEGATIONS INADMISSIBLES qui vont à l’encontre du Code de
Déontologie et enfoncent les femmes dans une dépression profonde : elles
souffrent, ce n’est pas psychologique (non, c’est PHYSIQUE, LA OU LE CISEAU OU
LE SCALPEL ONT TRANCHE LES CHAIRS), mais personne – et surtout pas les auteurs
de cette souffrance – ne veut les entendre ni ne cherche à les
soulager.**********

> Mais lorsque le bébé présente des signes de faiblesses ou que le travail
> s’effectue avec irrégularité, la sage-femme appelle l’obstétricien.
> Spécialiste des situations délicates, il possède la maîtrise des
> manoeuvres et des instruments obstétricaux.

*********Et … utiliser des moyens simples, pas coûteux et pas dangereux ni
pour la mère ni pour le bébé ??? Jamais ?
Par exemple, en cas de travail « irrégulier » (et suivant quels critères ???
validés scientifiquement, ou soumis aux « croyances » – oups, convictions – du
médecin chef ?) pourquoi ne pas relever la femme ? ou du moins lui faire changer
de position ? ou en cas de dystocies des épaules … pourquoi ne pas aider la
femme à se mettre à quatre pattes ? Position idéale pour faire passer en douceur
les épaules qui « coincent » ??? Pourquoi sortir de suite l’artillerie lourde,
tellement à risques d’effets iatrogènes et pathologiques ???

Et voir aussi sur la « poussée » un très intéressant débat :
http://fraternet.org/naissance/liste/poussee.htm qui dit et redit bien combien
l’interventionnisme perturbe, ralentit voire BLOQUE totalement le processus de
la naissance, induisant alors une escalade d’interventions … à risque
iatrogène fort …***********

>
> S’il faut sortir un bébé déjà engagé, le plus souvent, il utilisera
> un forceps ou une ventouse. Ces « extractions instrumentales » sont
> aujourd’hui parfaitement maîtrisées. Il s’agit, pour le forceps, de
> caler les deux cuillères de chaque côté du crâne puis de le tirer
> avec douceur mais fermeté vers la sortie, tout en respectant les
> obstacles naturels de l’anatomie féminine. La ventouse, moins
> fréquente en France, se présente comme une cupule souple qui adhère
> par aspiration au sommet du crane foetal. L’obstétricien tire ensuite
> le câble de la ventouse pour extraire le bébé. Des bleus peuvent
> apparaître sur la tête des nouveau-nés qui viennent ainsi au monde,
> qu’il s’agisse d’un forceps ou d’une ventouse, mais ils disparaîtront
> rapidement. Dans certaines situations (un bébé un peu gros ou
> « coincé » ou qui se présente par le siège), l’obstétricien pratique
> des « manoeuvres », c’est-à-dire des gestes très précis qui lui
> permettent d’aller chercher le bébé et de l’aider à sortir. C’est
> tout l’art obstétrical.

************L’ART ?????????????? NON !!!!!!!!!!!!!!!
l’art obstétrical ne consiste pas à utiliser ces instruments barbares, violents
et douloureux, qui laissent bien souvent un peu plus que quelques bleus et
contusions … l’art obstétrical consisterait à trouver les solutions qui
permettraient de résoudre les problèmes sans utiliser ces instruments, ou du
moins en ne les utilisant qu’en dernier recours ….

Suite à l’utilisation de forceps et de ventouses :

* les complications foetales ne sont pas anodines :
- Forceps :
Lésion des nerfs faciaux
Lésions du visage et du scalp
Fractures de la face et du crâne
L’œdème localisé au niveau du scalp (bosse séro-sanguine artificielle) sous la
cupule de la ventouse est sans danger et disparaît en quelques heures.

- ventouses :
Céphalhématome
Ecorchures (fréquentes et sans danger) et des déchirures du scalp sont
possibles. La nécrose est extrêmement rare.
Hémorragie intracrânienne : extrêmement rare et nécessite des soins néonatals
intensifs immédiats.

* Pas plus que les complications maternelles :
Déchirures des voies génitales
Rupture utérine
(http://www.who.int/reproductive-health/mcpc_fr/interventions/i_39_42_extraction\
_forceps.html)

Auxquelles il faut rajouter des déperditions sanguines hémorragiques souvent :
Comparaison des déperditions sanguines lors des césariennes et lors des
accouchements par voie basse avec épisiotomie. R. Safarti, M. Maréchaud, G.
Magnin. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 28,
1998

Compilation d’études sur la question : [liens remplacés/2012 => voir la page des compilations bibliographiques de l'AFAR]
http://194.57.187.58/ext/afar/biblio/FMPro?-db=ress_.fp4&-format=recherche_resul\
tats.htm&-lay=web&-sortfield=annee&-sortorder=descend&-sortfield=auteur&type=bib\
liographie&mots_cles_biblio=forceps&-max=30&-find

 

http://194.57.187.58/ext/afar/biblio/FMPro?-db=ress_.fp4&-format=recherche_resul\

tats.htm&-lay=web&-sortfield=annee&-sortorder=descend&-sortfield=auteur&type=bib\
liographie&mots_cles_biblio=ventouse&-max=30&-find

 

voir aussi :
http://sogc.medical.org/sogcnet/sogc_docs/common/guide/pdfs/ps148_f.pdf [lien invalide/2012]
pages 6 et 7, pour les complications des ventouses et des forceps.

http://users.swing.be/carrefour.naissance/biblio/AccIndien2.htm

« D’ABORD NE PAS NUIRE » aurait dit le Père de la médecine, Hippocrate …
L’Evidence-based Medicine est basée sur le même principe : l’évaluation des
bénéfices et inconvénients d’un acte, et TOUJOURS tenter de poser un acte
présentant le moins de risques d’effets secondaires / toxiques / iatrogènes (à
court, moyen et LONG terme) possibles. Par exemple, dans le cas des dystocies et
coincages des bébés … le changement de position de la mère est une technique
souvent efficace … et pourtant très peu appliquée …

Et comme toujours : aucune réflexion EN AMONT du problème … plus d’un tiers
des bébés nécessiteraient d’être extraits, d’une façon ou d’une autre, en
France, alors que JAMAIS les femmes n’ont présenté si peu de pathologies osthéo
articulaires pouvant expliquer un « coincage » du foetus, jamais elles n’ont été
en si bonne santé (découlant principalement d’une amélioration GLOBALE des
conditions socio sanitaires : hygiène de vie, eau salubre, nourriture saine,
travail qui ne détruit plus, contraception …) … n’y aurait il pas comme une
incohérence là ? les femmes sont de façon globale en meilleure santé qu’elles
n’ont jamais été … et les accouchements nécessiteraient de plus en plus
d’interventionnisme ???

**************

> Enfin, l’obstétricien est aussi chirurgien et peut réaliser une
> césarienne au bloc opératoire, souvent tout proche. Notamment quand
> le col n’est pas dilaté ou si le rythme cardiaque foetal est très
> irrégulier, mais aussi en cas de stagnation du travail – rien ne se
> passe depuis au moins deux heures – ou encore si le bébé ne descend
> pas. En France, près de 18 % des bébés naissent ainsi.

***********donc près d’un bébé sur cinq ne naitrait pas si les obstétriciens
n’opéraient pas …. or l’OMS précise bien que dans nos contrées occidentales,
un taux supérieur à 10% SIGNE DES DERIVES CULTURELLES ….
Encore une fois, c’est magnifique de sauver des bébés … mais combien plus
magnifique encore de ne pas les mettre en danger !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Et, à ne pas oublier :

- la moitié des décès maternels en couches étudiés par les experts du Comité
National sur la mortalité maternelle en couche avaient lieu durant ou après une
césarienne : http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/rapport1.htm

Et les césariennes pour un premier bébé sont lourdes de conséquences pour les
accouchements suivants :

- Augmentation du risque de placenta praevia, de placenta accreta, de rupture
utérine ce qui provoque une augmentation notoire du risque d’hémorragies du post
partum : http://perinatalite.chez.tiscali.fr/hemorragie.htm [Lien invalide/2012 Voir http://www.projetdenaissance.com/]

- La césarienne augmente le risque de mort in utero inexpliquée à la grossesse
suivante Smith Lancet 2003 ; 362 : 1779-84. / Dr Marie-Christine Lafay-Pillet
http://www.egora.fr/3v_script/journal_asp/journal_medecin.asp?idnews=0

Compilation d’études sur le sujet :
http://194.57.187.58/ext/afar/biblio/FMPro?-db=ress_.fp4&-format=recherche_resul\
tats.htm&-lay=web&-sortfield=annee&-sortorder=descend&-sortfield=auteur&type=bib\
liographie&mots_cles_biblio=cesarienne&-max=30&-find

et articles sur :
http://fraternet.org/naissance/docs.htm#cesar

!*******************

> Quand le travail s’est bien déroulé et que le bébé est né par voie basse, la
délivrance est
> encore à venir. II s’agit de l’expulsion du placenta. Environ dix a trente
minutes après la
> naissance, les contractions reprennent afin de le décoller des parois de
l’utérus auxquelles il
> est solidement arrimé.

**********A condition qu’on ait la patience d’attendre … en règle générale,
une non expulsion du placenta dans les minutes qui suivent signe encore une fois
une batterie d’interventions intrusives, parfois douloureuses et …. souvent
inutiles …. bien évident que tout dépend des conditions d’accouchement …
autant il est « à faibles risques » d’attendre pour une femme qui a vécu un
accouchement en mouvement, sans interventions inutiles, sans positions imposées,
sans produits injectés et qui a pu donner le sein de suite à son bébé, autant
pour une femme couchée à plat dos, sous péri et ocytociques, les risques sont
multipliés et une surveillance plus étroite semble nécessaire – surveiller ne
voulant pas dire intervenir ….

 

http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_c\

hapter5.fr.html [lien non valide/2012, voir http://www.who.int/reproductivehealth/publications/en/

 

 

sur les inconvénients d'une expulsion couchée du placenta :
http://users.swing.be/carrefour.naissance/biblio/AccIndien2.htm

************

>
> PRÉVENIR L'HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE
>
> Au bout d'une demi-heure environ, si le placenta n'est pas sorti, la
> sage-femme ou l'obstétricien vont effectuer une "délivrance
> artificielle", sous anesthésie péridurale ou générale ils vont
> chercher le placenta avec leur main. Les contractions referment peu à
> peu les vaisseaux restés ouverts. Un massage du bas-ventre prodigué
> par la sage-femme peut également accélérer ce processus.

**********la meilleure façon d'accélérer le processus est de laisser s'établir
un contact étroit entre la mère et le bébé naissant, de le laisser ramper et
venir prendre sa première tétée ... c''est LA PREMIERE et LA PLUS SIMPLE
prophylaxie de l'hémorragie du post partum.

Et la prévention de l'hémorragie de la délivrance ne se fait pas APRES
l'accouchement, mais AVANT et PENDANT ...

AVANT, en refusant tout déclenchement de l'accouchement (y compris par
décollement des membranes), sauf si indication médicale avérée (par ex, un
retard de quelques jours sur la dpa n'est pas une indication médicale avérée, si
le rythme cardiaque foetal est bon et qu'il n'y a pas de signes d'appels ...-
surtout quand on sait combien cette date peut être aléatoire, selon une étude
menée récemment : http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=808 [lien invalide/2012. Voir http://www.lesjta.com ] . Le déclenchement
de l’accouchement conduit parfois à des hémorragies de la délivrance brutales et
difficilement maitrisables (voir notamment « Etat de choc », de Paul Moreira, et
les conclusions du rapport des experts sur la mortalité maternelle :
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/maternite/rapport1.htm) [lien invalide/2012]

PENDANT …
L’utilisation « naturelle » de la position en décubitus dorsal, les protocoles
usuels autour de l’accouchement : perfusion, péridurale, ocytociques, expression
abdominale, épisiotomies, forceps … sont tous, séparemment ou ensemble,
susceptibles d’augmenter la spoliation sanguine de la femme en couches de façon
hémorragique (http://perinatalite.chez.tiscali.fr/hemorragie.htm,
http://perinatalite.chez.tiscali.fr/odent.htm) [Liens invalides/2012 Voir http://www.projetdenaissance.com/]

Compilation d’études scientifiques sur :
http://194.57.187.58/ext/afar/biblio/FMPro?-db=ress_.fp4&-format=recherche_resul\
tats.htm&-lay=web&-sortfield=annee&-sortorder=descend&-sortfield=auteur&type=bib\
liographie&mots_cles_biblio=hemorragie%20postpartum&-max=30&-find 
[liens remplacés/2012 => voir la page des compilations bibliographiques de l'AFAR]

La coupure immédiate du cordon ombilical est susceptible d’entraîner divers
effets néfastes, notamment la rétention placentaire et l’hémorragie du post
partum …
http://www.maternitywise.org/pdfs/gecpc3ch33.pdf

*********

> Si vos pertes sanguines paraissent importantes, ou si le placenta est
> incomplet, il faut effectuer une « révision utérine ». Comme pour la
> délivrance artificielle, la sage-femme ou le médecin passe la main
> contre la paroi de l’utérus. De plus en plus, pour prévenir
> l’hémorragie, on réalise des « délivrances dirigées »: au moment où la
> tête du bébé apparaît, on injecte, dans votre fesse ou par voie
> intraveineuse, des ocytocines de synthèse puis, dès la sortie du
> bébé, la sage-femme tire fermement sur le cordon.

**********TIRER FERMEMENT SUR LE CORDON ????????????????
C’EST DE L’INCONSCIENCE PURE ET SIMPLE !!!!!!!!!!!!!!!!!! Tirer fermement sur le
cordon, c’est l’exposer à se rompre, c’est multiplier les risques d’hémorragie
du post partum, et / ou provoquer une inversion utérine :
(http://www.maternitywise.org/pdfs/gecpc3ch33.pdf)

L’OMS parle de « tension légère » … et même dans ce cas : « dans 3 % des cas, il
y a eu rupture du cordon lors de la tension légère. Une complication rare, mais
grave, associée à la traction contrôlée du cordon est l’inversion de l’utérus.
Si cette association peut être due à une application erronée de la méthode,
l’inversion de l’utérus demeure une question préoccupante. Les essais précités
ont apparemment permis de rassembler des données sur des femmes en position
dorsale.  »
http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_c\
hapter5.fr.html
 [lien invalide/2012]

Mêmes conclusions dans :
http://www.maternitywise.org/pdfs/gecpc3ch33.pdf

Ces pratiques : « Administration systématique d’ocytocine, tension légère sur le
cordon, ou combinaison des deux pendant le troisième stade du travail (5.2, 5.3,
5.4). » sont classée dans :
Pratiques sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les
recommander fermement et qu’il convient d’utiliser avec précaution tandis que
les recherches se poursuivent.

http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/MSM_96_24_c\
hapter6.fr.html 
[lien invalide/2012]

***********

> Ce protocole semble permettre, d’après les études, une bonne prévention de
l’hémorragie.

**********Sauf que ces études sont biaisées …………. voir sur :
http://perinatalite.chez.tiscali.fr/hemorragie.htm [Lien invalide/2012 Voir http://www.projetdenaissance.com/]

**************

> Une fois la délivrance effectuée, vous restez encore deux heures en
> salle de travail. Et enfin, vous remontez, avec votre bébé et le papa, dans
votre chambre.

*****************Pourquoi n’est il pas précisé que durant ce temps, vous êtes
très souvent séparée de votre enfant, mis en couveuse pour « qu’il se réchauffe »
ce qui est une aberration : la chaleur de votre corps est amplement suffisante
pour le réchauffer, et ces moments magiques, s’ils sont volés, ne reviendront
jamais …. Une proximité constante est nécessaire dans les minutes qui suivent
la naissance, pour permettre aux mères et aux bébés de faire connaissance et
poser les fondations solides du lien qui va les unir.****************

Ça y est, vous aussi vous pouvez dire: « Tout s’est bien passé ».

********et pour certaines, enfin le cauchemar est terminé.*************

*****************
En guise de conclusion provisoire ………..

Préambule – Rapport Bréart-Puech-Rosé

remis au ministre JF Mattei en septembre 2003

Parmi les 20 propositions de ce rapport :

(1) Proposer une nouvelle politique périnatale Le malaise exprimé par les
professionnels et les représentants des usagers conduisent la mission à proposer
une nouvelle politique
périnatale, et non une adaptation de l’ancienne. Cette nouvelle politique repose
sur une prise en charge différenciée entre le bas risque et le haut risque
périnatal. Les professionnels de la
naissance doivent modifier leurs pratiques, non pas en les démédicalisant, mais
en abandonnant des techniques non indispensables pour la prise en charge de la
grossesse et de l’accouchement normaux. Ces techniques peuvent avoir, dans ces
circonstances, des effets iatrogènes; elles peuvent en tous cas éloigner la
future mère de la notion du caractère physiologique et naturel de la grossesse
et de la naissance. Il faut souligner l’importance d’un suivi personnalisé,
privilégiant la continuité, l’idéal étant un suivi allant de la
déclaration de grossesse à l’issue de l’allaitement. **********************

Tagged with:
 

Autour du dossier publié par Nathalie Chahine dans PARENTS, juillet 2004, p. 100-102, avec Françoise Bardes, du réseau Sages-femmes Île-de-France et le Pr Bernard-Jean Paniel, chef du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital intercommunal de Créteil.

Voir les fac-similés de l’article au format JPEG

Article_parents_2004_page100
Article_parents_2004_page101
Article_parents_2004_page101
Article_parents_2004_page102

Article_parents_2004_page102

Article_parents_2004_page100

Merci de faire parvenir vos commentaires et courriers à la rédaction du journal, pour affichage, sous forme électronique à <afar(@)naissance.asso.fr> et en version papier au siège de l’association : AFAR, 2 moulin du Pas, 47800 Roumagne.

Vous pouvez aussi intervenir sur la liste publique Re-Co-Naissances : <http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/>



Texte de l’article

Trois femmes sur quatre en ont une à la naissance de leur premier enfant: geste courant donc, l’épisiotomie est aussi une incision chirurgicale qui peut laisser des traces. Réponses à quelques questions que l’on n’ose pas forcément poser à son gynécologue!

Où se situe exactement l’incision?

La plupart du temps, la sage-femme ou le gynécologue obstétricien incise le périnée depuis le bord inférieur de la vulve, en diagonale, vers la droite. Réalisée avec des ciseaux chirurgicaux, l’incision atteint la peau, le muscle et la muqueuse, sur une longueur allant de 3 à 5-6 centimètres. Ce geste intervient le plus souvent lorsque la naissance est imminente.

Dans quels cas le médecin ou la sage-femme décident-ils de la pratiquer?

Le principal avantage de l’épisiotomie est d’éviter les déchirures des muscles périnéaux situés entre la vulve et l’anus, voire ceux du sphincter anal : ces dernières peuvent entraîner des incontinences difficiles à traiter. Elle est donc pratiquée généralement juste avant l’expulsion, quand on craint une déchirure, c’est-à-dire lorsque le bébé est un peu gros et que le périnée est très tonique ou particulièrement fragile et quasi « friable ». De nombreux praticiens l’envisagent aussi quand le foetus naît prématuré ou que son rythme cardiaque ralentit et que l’on estime plus prudent d’accélérer la naissance. Certains de ces signaux sont pourtant souvent mis en doute par la recherche médicale. L’expérience du médecin accoucheur, sa réaction au stress influent aussi sur la décision : certains y ont très rarement recours, d’autres plus fréquemment. Pourtant, cette incision chirurgicale n’est pas sans inconvénient. Plus grande qu’une déchirure spontanée, elle nécessite toujours une suture, entraîne des saignements beaucoup plus importants, et cicatrise moins bien.

Est-il vrai que certaines maternités y ont recours systématiquement?

En France, on pratique en moyenne 60% d’épisiotomies. Avec des disparités selon les établissements, allant de 40 à 90% !

Ce geste étant beaucoup plus fréquent en France que dans d’autres pays d’Europe :il est de 13% en Grande-Bretagne et de 6% en Suède. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) considère d’ailleurs que ce taux ne devrait pas dépasser 20%. Vous pouvez vous renseigner auprès de la maternité dans laquelle vous envisagez d’accoucher pour connaître le taux d’épisiotomies qu’elle pratique, mais l’information est généralement assez difficile à obtenir

En a-t-on toujours une pour le premier enfant?

En France 71% des femmes ont une épisiotomie a la naissance de leur premier enfant. La principale raison invoquée est la tonicité du périnée, plus importante que pour les accouchements ultérieurs. Ce taux chute à 36% dès le deuxième enfant.

Comment se passe la cicatrisation?

Après la pose des fils, il faut compter cinq à six jours au cours desquels la cicatrice est le plus souvent douloureuse. Les fils peuvent aussi « tirer ce qui augmente la sensation d’inconfort. Il arrive assez fréquemment qu’un fil lâche et s’élimine tout seul, ce qui n’empêche pas la cicatrisation de se poursuivre normalement. Parfois, tous les fils cèdent, entraînant dans certains cas une réouverture de la cicatrice : une infection peut alors survenir, qu’il faut traiter avant de recoudre à nouveau. Les fils sont retirés cinq à sept jours après l’accouchement. Certaines femmes trouvent ce moment douloureux, d’autres non. La cicatrice devient ensuite moins sensible au fil du temps, dans un délai qui varie généralement de 1 à 4 mois.

Peut-on refuser d’en subir une?

En principe, oui. Mais pour que votre souhait soit respecté, il est préférable de préparer le terrain en l’exprimant à plusieurs reprises au cours des consultations prénatales, et en veillant à ce que votre demande figure dans votre dossier. Sachez néanmoins que ce geste peut être jugé nécessaire, le moment venu, par l’équipe médicale qui va vous accoucher.

Est-elle systématique en cas de forceps?

Quasiment. Pour faciliter les manoeuvres nécessaires à la pose de forceps ou de ventouse, un grand nombre de praticiens préfèrent élargir l’ouverture périnéale. Néanmoins, certains obstétriciens posent des forceps sans faire d’épisiotomie.

Est-ce douloureux?

L’incision est presque indolore car elle est, en principe, pratiquée au cours d’une contraction qui insensibilise la zone de la vulve, et au moment où la tête du bébé appuie sur le plexus nerveux, situé entre la partie moyenne et la partie basse du bassin. La péridurale peut aussi diminuer la sensation de douleur. Le moment où la sage-femme ou le médecin recousent l’incision peut, en revanche, se révéler un peu douloureux, la peau et la muqueuse étant nettement plus sensibles que les muscles, qui sont recousus en deux, voire trois plans. Une anesthésie locale à la xylocaïne peut s’avérer nécessaire. C’est surtout dans les jours qui suivent l’incision, parfois durant plusieurs semaines, que l’épisiotomie est la plus sensible.

Est-il possible de faciliter ou d’accélérer la cicatrisation?

Aucune mesure d’hygiène spécifique n’est préconisée après une épisiotomie. Vous pouvez faire votre toilette en utilisant votre savon habituel (pas de gant de toilette, dont les bouclettes risqueraient d’accrocher les fils). Séchez la région vulvaire en tamponnant avec une compresse gaze stérile (durant les premiers jours, évitez d’utiliser des serviettes, qui peuvent contenir des microbes). Contrairement aux idées reçues, l’usage du séchoir est à proscrire il projette en effet de l’air ambiant chauffé, ce qui potentialise le risque de transmission des microbes. Chercher à maintenir la zone cicatricielle sèche est illusoire, les lochies (pertes de sang) consécutives à l’accouchement ayant pour effet d’humecter la vulve en permanence. Pour améliorer votre confort en position assise, optez pour une bouée en plastique (la région de la cicatrice étant placée au centre). Ou bien asseyez-vous sur une grosse serviette de toilette que vous aurez roulée en forme de fer à cheval.

Que faire si les rapports sexuels sont douloureux ensuite?

Le cas est fréquent: 91% des femmes ont des rapports douloureux un mois après l’accouchement, ce chiffre tombant à 59% deux mois après et à 33% trois mois plus tard*. Ces douleurs peuvent être perçues comme une distension lors des rapports sexuels, quand la suture a légèrement rétréci l’orifice vaginal. Cette sensibilité s’atténue toujours au fil du temps, à mesure que la cicatrice s’assouplit. Il y a aussi parfois des sensations de brûlure au moindre contact. L’épisiotomie n’en est pas toujours la cause mais, en modifiant l’image que la femme a de cette partie de son corps, elle accentue souvent un problème antérieur. Le vécu d’un accouchement douloureux peut aussi en être responsable. Dans ce cas, le fait d’en parler a un gynécologue averti, capable d’offrir une écoute compréhensive, peut apporter une amélioration. Une pommade anesthésique puis cicatrisante peut aussi être prescrite. Enfin, certaines femmes souffrent de contractures réflexes qui empêchent les rapports : des séances de kinésithérapie basées sur la relaxation et le biofeedback, associées à un traitement anxiolytique sur une courte durée, améliorent souvent la situation.

* Source : Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté (AFAR). afar.info

Peut-on ensuite aller aux toilettes normalement?

Bien sûr. L’urine étant un liquide stérile, elle ne risque en aucun cas d’infecter votre cicatrice. Vous pouvez aussi aller à la selle, les poussées que vous exercez ne risquent pas de faire céder la cicatrice (pour éviter la constipation, fréquente après l’accouchement, pensez à boire suffisamment d’eau au cours de la journée). Après chaque selle, essuyez-vous de l’avant vers l’arrière pour éviter de contaminer le vagin avec des germes fécaux. A la place du papier toilette, qui risque d’accrocher les fils de la suture ou de « pelucher », mieux vaut utiliser une compresse textile sèche (de la gaze) que vous jetterez ensuite.

Réparer, c’est toujours possible

Certains problèmes de cicatrisation sont responsables de troubles durables et pour lesquels des solutions chirurgicales sont possibles. Ainsi, si la cicatrice a « lâché », il est possible de recoudre les plans musculaires. Cette intervention est pratiquée quand les séances de rééducation musculaire n’ont pas donné de résultats suffisants, mais aussi quand la femme n’envisage pas d’avoir un autre enfant dans un avenir proche dans cette zone sensible, mieux vaut, en effet, éviter de multiplier les cicatrices. Il arrive aussi qu’un côté de la cicatrice se rétracte plus que l’autre, ce qui entraîne un décalage sur toute sa longueur on peut alors refaire l’épisiotomie en tenant compte de cette asymétrie de rétraction physiologique. L’intervention, effectuée après les règles, permet une cicatrisation dans un milieu moins humide et donc plus propice qu’après l’accouchement.

(Fin de l’article)


Consulter aussi…

[mise à jour 2011 - les liens ont été vérifiés et corrigés]


Alliance Française pour l’Accouchement Respecté (AFAR)
<http://afar.info>

Tagged with:
 

Article  du site des JTA (journées des techniques avancées en obstétrique, gynécologie et pédiatrie) – 1998 http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=406

La controverse sur l’épisiotomie, ou faut-il continuer à prévenir les déchirures périnéales ?
A. Pigné , X Fritel et P. Madelénat
Des publications récentes remettent en cause la pratique de l’épisiotomie pour prévenir les déchirures périnéales. Les arguments apportés sont l’inefficacité de l’épisiotomie à prévenir les déchirures graves du périnée et des sphincters (1,2), une absence d’augmentation des taux de déchirures du 3e degré malgré une pratique restrictive de l’épisiotomie (3-7), une augmentation des douleurs périnéales en post-partum (4), une diminution de la force musculaire du périnée (4,8).
Dans de nombreux travaux descriptifs, le taux de périnée complet est beaucoup plus important chez les patientes ayant bénéficié d’une épisiotomie (9-15). Ainsi, dans le travail de Shiono (enquête prospective sur 24114 accouchements d’un singleton en présentation céphalique de plus de 500 g), le taux de déchirure du 3e degré est de 0,2% en l’absence d’épisiotomie, de 1,8% en cas d’épisiotomie médio-latérale, et de 9,7% en cas d’épisiotomie médiane (15). L’auteur a réalisé une analyse multifactorielle intégrant les autres facteurs de risque de périnée complet : primipare, poids de l’enfant, périmètre crânien, âge et taille de la mère, forceps, variétés postérieures, race.
En prenant en compte ces facteurs de confusion, l’épisiotomie médio-latérale divise par 2,5 le risque de déchirure du 3e degré chez la primipare (RR=0,4 avec IC95%:0,2-0,9), tandis que l’épisiotomie médiane le multiplie par 4 (RR=4,2 avec IC95%:1,8-10,0). Cette étude est confirmée par une autre enquête épidémiologique réalisée en Hollande et portant sur 43309 accouchements spontanés d’un singleton vivant en présentation occipitale antérieure survenus au cours de l’année 1990 (3).
Dans ce travail, l’épisiotomie médio-latérale divise par plus de 4 le risque de survenue d’une déchirure du 3e degré (RR=0,22 avec IC95%:0,17-0,29) et 69% des périnées complets survenus en l’absence d’épisiotomie auraient pu être évités grâce à une épisiotomie médio-latérale (fraction de risque attribuable). D’autres enquêtes descriptives confirment le risque de périnée complet en cas d’épisiotomie médiane (4,8-12).
Dans plusieurs travaux (3-7,16), dont trois études randomisées (4-6), une politique restrictive d’épisiotomie n’augmente pas significativement le taux de déchirures du 3e degré. On observe, en revanche, une augmentation significative des déchirures périnéales antérieures (5,6,16). Dans le West berkshire périnéal management trial (6), deux déchirures du 3e degré sont survenues dans le groupe où l’utilisation de l’épisiotomie était restreinte (498 patientes dont 10% d’épisiotomies), contre aucune dans le groupe où l’épisiotomie médio-latérale était utilisée pour prévenir toute déchirure (502 patientes dont 51% d’épisiotomies), la différence n’était pas significative.
Dans les travaux randomisés comparant une utilisation restrictive de l’épisiotomie (éviter l’épisiotomie), à une utilisation libérale (éviter la déchirure) les auteurs n’analysent pas si la puissance de l’étude est suffisante pour mettre en évidence une différence (4-6). En supposant un risque de 2% de périnée complet en cas d’utilisation restrictive de l’épisiotomie, et en espérant une réduction de moitié de ce risque par une politique libérale de l’épisiotomie (1% contre 2%), il faudrait réaliser une étude randomisée incluant 4500 patientes dans chaque groupe pour avoir seulement 80% de chances de mettre en évidence cette réduction (17).
En utilisant des hypothèses proches (0,6 contre 1,2% de déchirures du 3e degré, alpha=5% et béta=10%) Blondel et Kaminski montrent qu’il faut inclure 5100 patientes dans chaque groupe (9). La plus grande étude randomisée sur l’épisiotomie médio-latérale ne comporte que 1300 patientes dans chaque groupe (5).
La douleur périnéale est plus importante en post-partum immédiat si l’on compare l’épisiotomie aux déchirures spontanées et aux périnées intacts (4). Mais la différence n’est plus retrouvée à distance de l’accouchement (16). Dans un essai randomisé qui compare une utilisation restrictive à une utilisation libérale de l’épisiotomie médio-latérale, il n’y a aucune différence 10 jours après l’accouchement (6).
La reprise des rapports sexuels s’effectue plus tôt dans le groupe où l’on a essayé d’éviter l’épisiotomie, mais 3 mois après l’accouchement, 90% des patientes ont des rapports sexuels, sans différence entre les 2 groupes (6). Dans un essai quasi randomisé, comparant des patientes accouchées par des sages-femmes utilisant peu, modérément ou souvent l’épisiotomie, la douleur périnéale à distance de l’accouchement (15 à 24 mois) n’est pas liée à l’épisiotomie ou à la sage-femme, mais à la durée de la deuxième partie du travail (16).
Deux à trois mois après l’accouchement, la force musculaire du périnée est diminuée en cas d’épisiotomie (4, 8). Mais cette différence n’est plus retrouvée ensuite (18, 19). Le seul essai randomisé qui a évalué la force musculaire périnéale, 3 mois après l’accouchement, ne retrouve pas de différence selon l’utilisation restrictive ou libérale de l’épisiotomie (4).
En conclusion, on peut affirmer que l’épisiotomie médio-latérale protège du périnée complet, qu’il n’est pas prouvé qu’une utilisation restrictive n’augmente pas les taux de déchirures du 3e degré, que les déchirures périnéales antérieures augmentent en cas de politique restrictive, qu’il n’a pas été montré de différence à distance de l’accouchement sur les douleurs, les rapports sexuels, et la force musculaire du périnée

La controverse sur l’épisiotomie, ou faut-il continuer à prévenir les déchirures périnéales ?
A. Pigné , X Fritel et P. Madelénat

Des publications récentes remettent en cause la pratique de l’épisiotomie pour prévenir les déchirures périnéales. Les arguments apportés sont l’inefficacité de l’épisiotomie à prévenir les déchirures graves du périnée et des sphincters (1,2), une absence d’augmentation des taux de déchirures du 3e degré malgré une pratique restrictive de l’épisiotomie (3-7), une augmentation des douleurs périnéales en post-partum (4), une diminution de la force musculaire du périnée (4,8).
Dans de nombreux travaux descriptifs, le taux de périnée complet est beaucoup plus important chez les patientes ayant bénéficié d’une épisiotomie (9-15). Ainsi, dans le travail de Shiono (enquête prospective sur 24114 accouchements d’un singleton en présentation céphalique de plus de 500 g), le taux de déchirure du 3e degré est de 0,2% en l’absence d’épisiotomie, de 1,8% en cas d’épisiotomie médio-latérale, et de 9,7% en cas d’épisiotomie médiane (15). L’auteur a réalisé une analyse multifactorielle intégrant les autres facteurs de risque de périnée complet : primipare, poids de l’enfant, périmètre crânien, âge et taille de la mère, forceps, variétés postérieures, race.
En prenant en compte ces facteurs de confusion, l’épisiotomie médio-latérale divise par 2,5 le risque de déchirure du 3e degré chez la primipare (RR=0,4 avec IC95%:0,2-0,9), tandis que l’épisiotomie médiane le multiplie par 4 (RR=4,2 avec IC95%:1,8-10,0). Cette étude est confirmée par une autre enquête épidémiologique réalisée en Hollande et portant sur 43309 accouchements spontanés d’un singleton vivant en présentation occipitale antérieure survenus au cours de l’année 1990 (3).
Dans ce travail, l’épisiotomie médio-latérale divise par plus de 4 le risque de survenue d’une déchirure du 3e degré (RR=0,22 avec IC95%:0,17-0,29) et 69% des périnées complets survenus en l’absence d’épisiotomie auraient pu être évités grâce à une épisiotomie médio-latérale (fraction de risque attribuable). D’autres enquêtes descriptives confirment le risque de périnée complet en cas d’épisiotomie médiane (4,8-12).
Dans plusieurs travaux (3-7,16), dont trois études randomisées (4-6), une politique restrictive d’épisiotomie n’augmente pas significativement le taux de déchirures du 3e degré. On observe, en revanche, une augmentation significative des déchirures périnéales antérieures (5,6,16). Dans le West berkshire périnéal management trial (6), deux déchirures du 3e degré sont survenues dans le groupe où l’utilisation de l’épisiotomie était restreinte (498 patientes dont 10% d’épisiotomies), contre aucune dans le groupe où l’épisiotomie médio-latérale était utilisée pour prévenir toute déchirure (502 patientes dont 51% d’épisiotomies), la différence n’était pas significative.
Dans les travaux randomisés comparant une utilisation restrictive de l’épisiotomie (éviter l’épisiotomie), à une utilisation libérale (éviter la déchirure) les auteurs n’analysent pas si la puissance de l’étude est suffisante pour mettre en évidence une différence (4-6). En supposant un risque de 2% de périnée complet en cas d’utilisation restrictive de l’épisiotomie, et en espérant une réduction de moitié de ce risque par une politique libérale de l’épisiotomie (1% contre 2%), il faudrait réaliser une étude randomisée incluant 4500 patientes dans chaque groupe pour avoir seulement 80% de chances de mettre en évidence cette réduction (17).
En utilisant des hypothèses proches (0,6 contre 1,2% de déchirures du 3e degré, alpha=5% et béta=10%) Blondel et Kaminski montrent qu’il faut inclure 5100 patientes dans chaque groupe (9). La plus grande étude randomisée sur l’épisiotomie médio-latérale ne comporte que 1300 patientes dans chaque groupe (5).
La douleur périnéale est plus importante en post-partum immédiat si l’on compare l’épisiotomie aux déchirures spontanées et aux périnées intacts (4). Mais la différence n’est plus retrouvée à distance de l’accouchement (16). Dans un essai randomisé qui compare une utilisation restrictive à une utilisation libérale de l’épisiotomie médio-latérale, il n’y a aucune différence 10 jours après l’accouchement (6).
La reprise des rapports sexuels s’effectue plus tôt dans le groupe où l’on a essayé d’éviter l’épisiotomie, mais 3 mois après l’accouchement, 90% des patientes ont des rapports sexuels, sans différence entre les 2 groupes (6). Dans un essai quasi randomisé, comparant des patientes accouchées par des sages-femmes utilisant peu, modérément ou souvent l’épisiotomie, la douleur périnéale à distance de l’accouchement (15 à 24 mois) n’est pas liée à l’épisiotomie ou à la sage-femme, mais à la durée de la deuxième partie du travail (16).
Deux à trois mois après l’accouchement, la force musculaire du périnée est diminuée en cas d’épisiotomie (4, 8). Mais cette différence n’est plus retrouvée ensuite (18, 19). Le seul essai randomisé qui a évalué la force musculaire périnéale, 3 mois après l’accouchement, ne retrouve pas de différence selon l’utilisation restrictive ou libérale de l’épisiotomie (4).
En conclusion, on peut affirmer que l’épisiotomie médio-latérale protège du périnée complet, qu’il n’est pas prouvé qu’une utilisation restrictive n’augmente pas les taux de déchirures du 3e degré, que les déchirures périnéales antérieures augmentent en cas de politique restrictive, qu’il n’a pas été montré de différence à distance de l’accouchement sur les douleurs, les rapports sexuels, et la force musculaire du périnée

Note de Cécile Loup

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1674

La note bibliographique de Mrs Fritel, Pigne, et Madelenat, « La
controverse sur l’épisiotomie, ou faut-il continuer à prévenir les
déchirures périnéales », date de 1998 et nécessiterait une remise
à jour.

Nous avons eu une discussion détaillée à ce sujet avec le Pr. Mellier.
Plutôt que de la retranscrire à nouveau nous vous invitons à la lire,
ainsi que les références qui y sont citées :

http://afar.ws/presse/mellier/ [lien mis à jour/2012: Article Le Généraliste 2004]

En résumé, si l’on regarde la globalité des études ayant examiné l’effet
de l’épisiotomie médiolatérale sur les déchirures du 3e et 4e degré, son
effet est négligeable, elle ne prévient ni n’en aggrave la fréquence. La
pratique de l’épisiotomie restrictive comporte beaucoup plus
d’avantages que d’inconvénients, pour les femmes en premier lieu,
mais aussi pour les praticiens et la sécurité sociale (moins d’actes de
suture).

D’une façon générale dans votre note, ne discuter des déchirures sévères
qu’à la lumière de l’épisiotomie, sans une vue globale des différents
facteurs de risque, n’a guère de sens. Les facteurs de risque
bien identifiés sont : (i) la nulliparité et la taille du bébé,
caractéristiques foeto-maternelles qui sont ce qu’elles sont; (ii) la
position lithotomique et les poussées dirigées (voir par exemple
l’intervention du Dr. B. Maria dans Enfant magazine, No 336, août 2004,
p.9); (iii) toutes les extractions assistées, forceps, ventouse,
expression abdominale; (iv) l’usage de syntocinon dans un déclenchement
ou pour accélérer le travail. Certaines de ces pratiques sont quasi
systématiques en France, d’autres sont en nette augmentation depuis 40
ans. Ne pensez-vous pas que pour protéger le périnée des femmes il
serait plus judicieux de s’interroger sur ces pratiques au lieu de
couper systématiquement ?

Vous dites : « il n’est pas prouvé qu’une utilisation restrictive de
l’épisiotomie n’augmente pas les taux de déchirures du 3e degré ».
C’est prendre la méthodologie scientifique à l’envers. Environ 60% des
mères françaises ont subi une épisiotomie au moins une fois.
C’est une intervention chirurgicale, coupant la muqueuse vaginale, la
fourche, et les faisceaux musculaires. On n’impose pas une
intervention chirurgicale à une proportion aussi importante de la
population d’un pays sans avoir prouvé que les bénéfices sont très
nettement supérieurs aux inconvénients. C’est dans ce sens que la
preuve doit être faite. Si même cela sauvait quelques pour
mille femmes de déchirures du 3e et 4e degré, on ne pourrait qu’en
déduire que l’épisiotomie prophylactique est particulièrement
inefficace.

Vous dites aussi qu’il n’a pas été montré de différence à moyen terme
dans la douleur, la dyspareunie, le tonus du périnée. Une étude
italienne récente et bien étudiée méthodologiquement vous contredit :

« Mediolateral episiotomy does not protect against urinanry and anal
incontinence and genital prolapse and is associated with a lower pelvic
floor muscle strenght compared with spontaneous perineal lacerations and
with more dyspareunia and perineal pain. » [à 3 mois post-partum].
(Sartore et al, Obstet Gynecol 2004;103(4):669).

Quel est le taux de « ratées » des épisiotomies médiolatérales réalisées
en France ? Par « ratées » nous entendons : sutures sans anesthésie,
mauvaise incision (sectionnant un nerf par exemple), mauvaise suture
induisant des nodules ou rétrécissant l’entrée du vagin, douleurs et
dyspareunie à long terme (des années), difficultés graves dans le
couple traumatisé par cette intervention extérieure brutale dans leur
intimité. On ne trouve pas ces chiffres dans les publications. Par
contre nous entendons trop souvent des témoignages pénibles, le plus
éloquent d’entre eux étant le silence, l’impossibilité à le dire.
En parlant avec les générations précédentes, on réalise qu’il n’était
pas trop question d’anesthésie, et qu’on suturait avec des agrafes, le
tout avec les mêmes arguments qu’aujourd’hui, et la même minimisation
des conséquences de l’acte. Ce taux de « ratées » est certainement
supérieur à celui des femmes qui seraient hypothétiquement protégées
d’une déchirure du 3e degré. La balance bénéfices-risques penche très
nettement en faveur de l’abandon de l’épisiotomie prophylactique.

Pour finir, nous nous permettons de rappeler à nouveau que ce n’est pas
au praticien de décider si ce périnée-ci doit être coupé ou pas. C’est
la femme à laquelle ce périnée appartient qui décide. Les
femmes en couche ne sont pas informées correctement des risques et des
bénéfices de cet acte dont les conséquences sont très sous-estimées.
Pire, l’acte est effectué en se cachant de la femme. C’est ainsi que
obstétriciens et sages-femmes sont formés. Le principe fondamental du
consentement éclairé semble particulièrement surréaliste dans le domaine
de l’obstétrique. Pratiquer une intervention chirurgicale, surtout dans
un endroit aussi sensible et chargé de sens, sans le consentement
de la personne, est une atteinte à l’intégrité physique et mentale.
C’est de plus illégal depuis le mois de mars 2002 comme vous le savez
(article L 1111-4 du code de santé publique).

Cordialement,

Cécile Loup pour :

AFAR, Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté
http://www.afar.info
Liste de discussion soutien-episiotomie

Tagged with:
 

Semaine Mondiale pour l’Accouchement Respecté - SMAR – 10 au 16 mai 2004 - Episiotomie : lever le voile…

Objectifs :

  • stimuler la prise de conscience par tous que l’épisiotomie prophylactique est un acte inutile, douloureux, et mutilatoire ;
  • que le déclenchement, l’immobilisation en position couchée, la péridurale, les ocytocines, les poussées dirigées et l’extraction par forceps sont les causes principales des déchirures graves que l’épisiotomie est supposée prévenir ; prévention qui s’avère contreproductive, selon toutes les études statistiques ;
  • encourager les femmes, les couples, les professionnels de santé à franchir un pas de plus que la simple remise en question : refuser ce geste ; encourager le choix de la position par la femme lors de l’accouchement ; encourager la femme, le couple, à consigner leurs voeux dans un projet de naissance ;
  • informer via la base de données de l’AFAR des nombreuses études expliquant les conséquences de cet acte et son inutilité démontrée ;
  • impliquer les femmes dans le refus qu’elles peuvent manifester (cf. loi etc.) ;
  • prise de conscience de l’enjeu juridique.

    Continue reading »

Tagged with:
 

Extrait du dossier « Bilan du post-partum, le prix de la maternité »

Le Généraliste, 2287, vendredi 23 avril 2004.
Source: <http://www.legeneraliste.fr/

L’épisiotomie prévient les déchirures périnéales sévères avec rupture du sphincter risquant d’entraîner une incontinence anale.

Elle ne prévient en aucun cas les risques urinaires.

Suivant les services, elle est pratiquée dans 40 à 70 % des accouchements. Un taux raisonnable se situerait, d’après le Pr Mellier entre 50 et 60 %. Dans les suites de l’épisiotomie, le généraliste peut être consulté pour des douleurs sur le trajet de l’incision plus ou moins gênantes, entraînant parfois des dyspareunies. Lorsque ces douleurs sont très ponctuelles, elles peuvent bénéficier de rééducation périnéale à basse fréquence à visée antalgique et d’infiltrations d’anesthésiques. Celles-ci peuvent constituer un test diagnostique et parfois apporter un soulagement définitif.

Les déchirures périnéales, d’autant plus importantes qu’on a utilisé des forceps, peuvent être antérieures, sous-vésicales, latérovaginales, au niveau du corps du périnée, intéresser les muscles releveurs et le sphincter externe de l’anus. Toutes ces déchirures périnéales, plus ou moins complexes, se réparent en salle de travail, immédiatement au moment de l’accouchement. S’il se produit une désunion secondaire, soit par un hématome, soit par une infection, il n’y a pratiquement jamais d’indication de reprise immédiate, car la cicatrisation serait toujours défectueuse.

En cas de reprise du périnée, l’intervention est faite très à distance de l’accouchement. Il est impératif d’attendre la cicatrisation spontanée et de réévaluer minutieusement les lésions quinze jours à trois mois plus tard. On est souvent agréablement surpris de constater une assez bonne récupération du périnée. Dans la majorité des cas, une réintervention ne s’impose pas. Si l’on doit intervenir, cela peut se faire dans les six à douze mois suivant l’accouchement. La décision de l’opportunité et de la date de l’intervention revient à la patiente.

Cela dépend de sa gêne et également de ses projets de maternités ultérieures. Tout nouvel accouchement risque en effet de faire perdre le bénéfice d’une intervention. Donc, dans un certain nombre de cas, si la gêne est tolérable, on ne décidera d’intervenir sur le périnée qu’après la naissance du dernier enfant souhaité.

Réponse à cet article: l’épisiotomie ne prévient pas les déchirures sévères du périnée

De : Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté
Association loi 1901, http://afar.info, afar_contact(arobase)yahoo.fr

A : Mr. Gérard Bardy, Directeur general – directeur des rédactions
Dr. Catherine Hovan, rédactrice en chef de la rubrique FMC
Dr. Linda Sitruk, rédactrice en chef adjointe de la rubrique FMC

Copie : Pr. G. Mellier, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Nous avons lu avec beaucoup d’interêt le dossier « Bilan du postpartum, le prix de la maternité » [lien invalide/2012]. Dans le paragraphe « Déchirures périnéales », notre attention a été attirée tout particulièrement par la phrase d’introduction :

« L’épisiotomie prévient les déchirures périnéales sévères avec rupture du sphincter risquant d’entraîner une incontinence anale. »,

puis par la recommandation du Pr. Mellier :

« Un taux raisonnable se situerait, d’après le Pr Mellier entre 50 et 60%. »

Auriez-vous à votre disposition des études randomisées récentes qui ne seraient pas encore publiées ? Votre phrase paraît en effet en contradiction avec la grande revue de Woolley sur le sujet (1995), et avec la revue Cochrane de Carroli et Belizan dont la dernière remise à jour date de cette année. A notre connaissance, les études scientifiques publiées montrent que l’épisiotomie médiane fait partie des facteurs de risque associés aux déchirures du troisième et quatrième degré. Le fait qu’elle soit une variable indépendante d’autres facteurs de risque reste débattu. L’épisiotomie médio-latérale n’a elle aucun effet sur ces déchirures graves, mais elle est très hémorragique (au moins autant qu’une césarienne). L’abandon de la pratique de l’épisiotomie prophylactique conduit naturellement à une augmentation des déchirures du premier et second degré, mais une épisiotomie est équivalente à une déchirure du deuxième degré (voir note). Il est démontré que l’épisiotomie prévient les déchirures du périnée antérieur. Néanmoins, celles-ci sont en général peu profondes, et les déchirures spontanées du premier et second degré cicatrisent au moins aussi bien qu’une épisiotomie.

En France, les taux d’épisiotomies sur les primipares et les multipares étaient de 71% et 36% en 1998. Parue la même année, l’une des rares études existantes sur l’accouchement à domicile trouvait des taux de périnées intacts ou avec déchirure du premier degré de 66% et 89%. L’OMS quant à elle parle de dérive culturelle lorsque le taux d’épisiotomies est supérieur à 20%. Les taux d’épisiotomies en Angleterre étaient inférieurs à 20% en 2002, inférieurs à 10% en Suède, sans incidence sur les taux de déchirures graves par rapport à la France ou aux pays latins. Si vous avez eu connaissance d’études plus récentes aboutissant à des résultats contradictoires nous vous serions très reconnaissants de bien vouloir nous en communiquer les références.

C. Loup, B. Bel, A-M. Bosems, B. Poitel, B. Strandman.

Note : Une épisiotomie atteint la muqueuse du vagin, les petites lèvres (coupure à partir de la fourche), et les fibres musculaires du périnée, ce qui correspond à la nomenclature internationale pour la définition des déchirures du deuxième degré.

Références :

Woolley RJ.
Benefits and risks of the episiotomy: a review of the English-language literature since 1980.
Obstet Gynecol Surv 1995;50:806-35.
http://www.gentlebirth.org/format/woolley.html

Carroli G, Belizan J.
Episiotomy for vaginal birth.
The Cochrane Library, Issue 1, 2004.
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB000081.htm

Enquête Nationale Périnatale, 1998.
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat/somm2.htm [Lien invalide/2012]

Aikins Murphy P, Feinland JB.
Perineal outcomes in a home birth setting.
Birth. 1998 Dec;25(4):226-34.
http://www.blackwell-synergy.com/servlet/useragent?func=showIssues&code=bir

Réponse de Pr. Mellier, 6 mai 2004

Subject: RE : Pour publication : REPONSE AU DOSSIER FMC « Bilan du post-partum »
From: « Georges Mellier » <georges.mellier@…>
Date: Thu, May 6, 2004 12:30
To: « ‘Cecile Loup’ » <loup@…>

Madame,

Je vous remercie pour votre Email qui montre l’intérêt que vous portez à l’accouchement. L’épisiotomie est toujours un sujet discuté et c’est bien la preuve qu’il n’y a pas de vérité qui s’impose ni pour les patientes ni pour la communauté scientifique. Je vous réponds au nom de la revue et du médecin rédacteur de l’article que j’ai conseillé.

La randomisation pour l’épisiotomie est une chose difficile car dans les équipes, lorsqu’on parle d’épisiotomie médio latérale, tout le monde ne fait pas et ne parle pas de la même chose. Il ne faut donc pas « s’arrêter » aux études randomisées qui même si elles existaient, auraient un biais.

Je suis tout à fait d’accord pour dire que l’épisiotomie médiane entraîne des déchirures et qu’il ne faut pas en faire. Cet article s’adresse à des généralistes qui ne font pas d’épisiotomie et en France presque tout le monde ne fait que des épisiotomies médio latérales. L’épisiotomie médiane doit être proscrite et je suis d’accord avec vous.

L’épisiotomie est beaucoup moins hémorragique qu’une césarienne et il n’y a aucun doute par rapport à cette affirmation. Elle n’est pas pour moi l’équivalent d’une déchirure du 2eme degré. Dans la déchirure il y a le visible (fibres sectionnées) et l’invisible fibres lacérées, déchirures occulte que l’échographie endo-anale montre bien (40% de lésion occultes du sphincter en cas d’accouchement chez la primipare tous accouchements, voie basse, confondus) Pour moi il existe bien une prévention de l’incontinence anale par l’épisiotomie. Elle protège contre les déchirures du 3eme et 4eme degré. On sait qu’en cas de déchirures du 3eme ou 4eme degré il existe un risque d’incontinence anale dans environ 50% des cas. C’est la raison de ma proposition de faire des épisiotomies. Sur le plan urinaire l’épisiotomie ne prévient pas l’apparition d’une incontinence urinaire. Il reste à définir le taux idéal d’épisiotomie: je pense que personne n’a de réponse. Il e situe sans doute à plus de 20% et moins de 80%. La bonne indication ne peut être posé que par la personne qui fait l’accouchement et avant que le périnée ne « blanchisse » car il y a à ce moment là déjà des lésions profondes musculaires mais surtout nerveuse qui font tout le pronostic chez nos patientes.

La pratique d’une épisiotomie n’est pas pour ceux qui en font une facilité. Elle n’est pas une difficulté pour ceux qui en font peu. L’objectif est bien de préserver la fonction périnéale à tout point de vue: urinaire, sexuelle mais aussi anale ce qui est encore peu connu et étudié actuellement.

Je vous adresse en copie qlqs diapos de présentation que je fais ainsi qu’un abstract sur l’épidémiologie de l’incontinence anale.

Merci de l’intérêt que vous porter à ce sujet qui vous l’avez compris m’intéresse également beaucoup comme chirurgien de réparation des troubles de la statique pelvienne qui souhaite développer la prévention chez les femmes jeunes pour avoir moins de travail chez les femmes âgées!

Bien cordialement

Professeur G. Mellier
Service de gynécologie
Hôpital Edouard Herriot
69003 Lyon

Réponse de l’AFAR à la lettre du Pr. Mellier

L’épisiotomie et les déchirures périnéales

Le 7 juillet 2004
Objet : Réponse à la lettre du Pr. Mellier
Cher Pr. Mellier,

Nous vous remercions à notre tour d’avoir répondu à
notre lettre, et de nous avoir communiqué les quelques références
appuyant votre opinion.

Notre lettre est publiée sur le web :

http://afar.info/presse/mellier/episio-ne-previent-pas.htm.

Nous souhaiterions votre autorisation pour rendre votre réponse
publique également. La présente réponse sera rendue
publique.

I. Information et droits des patients

Votre dossier s’adresse à des médecins généralistes
qui en effet ne pratiquent pas d’épisiotomies en général.
Il est pourtant fondamental qu’ils soient informés aussi correctement
que possible, et tout particulièrement lorsqu’un sujet prête à
controverse, car ils ont un rôle fondamental dans l’information transmise
aux patients. Une information bien transmise et bien comprise permet ensuite aux
parents d’exercer l’un de leurs droits fondamentaux, celui du
(non-)consentement éclairé lorsque la médecine leur
propose un traitement ou une intervention (article
L1111-4 du code de santé publique).

L’information donnée aux parents en France sur le rôle de l’épisiotomie
est le plus souvent tronquée. L’épisiotomie prophylactique est présentée
comme vous le faites, protectrice du périnée, ce que nous
contestons (voir II), ainsi que nombre de vos confrères [par ex.
71,793]. Il y a un consensus général dans la littérature
aboutissant à la conclusion que l’usage de l’épisiotomie doit être
restreinte à certains cas pathologiques : la dystocie des épaules
(très rare) et une souffrance foetale aigüe. L’utilisation de l’épisiotomie
pour les extractions instrumentales reste controversée [71].

Les risques associés à l’épisiotomie ne sont que
rarement mentionnés. Ils existent pourtant, à des fréquences
diverses, et en fonction des particularités propres à chaque
personne :

  • Déperdition sanguine importante, du même ordre que celles dues
    à une césarienne d’après vos confrères de Poitiers
    [5]
  • Mauvaise suture ou mauvaise incision
  • Infections
  • Hématomes
  • Réaction inflammatoire et aggravation des hémorroides
  • Difficultés de cicatrisation
  • Douleur lors de l’incision ou/et de la suture. Il ne s’agit pas d’une
    anecdote. Il est encore fréquent que des épisiotomies soient
    recousues sans anesthésie, ceci incluant les cas de péridurale qui
    ne fonctionnent pas ou partiellement (1 sur 100 environ)
  • Douleur post-partum, se prolongeant parfois des semaines voir des mois
  • Dyspareunie, à vie dans les cas les plus dramatiques
  • Traumatisme psychique d’apprendre soudain que l’on a été coupée
    dans son intimité sous les yeux de son compagnon

Les parents français ne sont donc pas en général éclairés.
On leur « apprend » plutôt que l’épisiotomie est une banale
petite incision sans conséquence.

Il est d’usage que l’épisiotomie soit pratiquée lors de
l’accouchement en se cachant de la femme en couche, donc bien évidemment
sans son consentement, et parfois contre une décision exprimée
plus tôt, sans pour autant que la vie du bébé soit en jeu.
Une telle pratique est illégale depuis plus de deux ans. [Elle l'était
depuis l'arrêt Mercier du 20 mai 1936, mais la loi "Kouchner" de mars 2002 a réaffirmé le principe du choix éclairé.]
Il est inadmissible de couper le corps d’un autre sans lui demander son accord,
c’est une atteinte à l’intégrité physique. Nous espérons
que ce message finira par être entendu, et que ce jeu de cache-cache entre
peur et culpabilité sera progressivement remplacé par des
attitudes plus responsables. L’argument consistant à dire qu’il ne faut
pas faire peur à la femme est sans fondement dans la grande majorité
des cas. Il ne reflète que la peur miroir du praticien, ou son sentiment
de culpabilité, si ce n’est sa paresse humaine à informer et
dialoguer.

II. Littérature scientifique

Nous vous remercions de nous avoir communiqué la copie de vos
transparents. Ils sont particulièrement instructifs sur le plan de la méthodologie
scientifique. Vous admettrez avec nous que vous ne citez que les publications,
ou partie des publications, qui vont dans le sens de votre opinion personnelle,
sans citer aucune des références aboutissant aux conclusions opposées,
pourtant bien plus nombreuses (voir références).

Globalement, les seuls facteurs de risque robustes des déchirures périnéales
complètes sont la nulliparité, le poids ou le diamètre
cranien du bébé (sans parler de macrosomie puisque cela commence
dès 3 kg), les extractions assistées, et l’utilisation de
syntocinon pour le déclenchement ou l’accélération du
travail (par ex. de Leeuw et al.[755]). Pour le reste il y a souvent des résultats
contradictoires, et surtout une grande hétérogénéité
des facteurs associés dont les auteurs pensent à tenir compte dans
leur études [800]. Dans certaines publications on trouve par exemple
qu’accoucher entre 3 et 6h du matin [798], ou avec un obstétricien plutôt
qu’une sage-femme [795,199], sont des facteurs de risque indépendants.

Reprenons les références citées dans vos transparents.

Dans l’étude de Handa et al.[757], l’effet protecteur de l’épisiotomie
sur les déchirures du 3e degré trouvé est très
faible, significatif dans la statistique, mais ne justifiant en aucun cas de
pratiquer des épisiotomies sur 50% des femmes pour un facteur de
protection de à peine 0.9. Vous oubliez en outre de mentionner que,
inversement, ils trouvent que l’épisiotomie est un facteur de risque pour
les déchirures les plus graves (4e degré) qui conduisent le plus
souvent à l’incontinence anale. Là aussi l’effet est faible.
Globalement l’effet de l’épisiotomie dans cette étude est nul,
d’autant plus que leur taux de déchirures sévères est très
élevé, 6%, ce qui rend l’effet protecteur très peu crédible,
en dépit de la statistique.

Il est tout à fait frappant de constater que les 3 seules études
qui trouvent un effet protecteur important (facteur 2-4) de l’épisiotomie
médiolatérale sont des études hollandaises. Dans aucun
autre pays européen, France comprise [790], un tel effet n’a été
retrouvé. La première parue est celle de Anthony et al.[810] Ils
trouvent que l’épisiotomie médiolatérale a un effet très
protecteur. Mais tout aussi bien, en distinguant les maternités
pratiquant des taux inférieurs à 11% et supérieurs à
50%, ils ne distinguent aucune différence notable dans les taux de déchirures
sévères. La seule explication possible pour résoudre cette
contradiction serait de faire intervenir des pratiques obstétricales
courantes dans certains lieux et pas dans d’autres, pratiques qui augmenteraient
le risque de déchirures sévères sur lesquelles l’épisiotomie
auraient effectivement un effet protecteur. On peut penser par exemple à
des taux importants d’extractions assistées (forceps, ventouse,
expression abdominale), ou de déclenchements, ou d’accélération
du travail par ocytocines de synthèse, tous trouvés comme facteurs
de risque dans les mêmes études hollandaises (et par beaucoup
d’autres), ou encore à des excès de manipulations au moment de la
naissance. Parue 3 ans plus tard, l’étude de Poen et al. [801] trouve que
l’épisiotomie médiolatérale est un facteur protecteur pour
les nullipares, mais un facteur de risque pour les multipares. Une autre étude
[765] trouve le résultat exactement opposé, que l’épisiotomie
médiolatérale n’est un facteur de risque que pour les nullipares.

Finalement on en arrive à la troisième de ces études
hollandaises, de Leeuw et al. [755], qui trouvent un effet protecteur important,
et qui ont pour eux une large statistique. On se demande comment un tel facteur
protecteur n’est pas retrouvé dans d’autres études même avec
une statistique 10 à 20 fois moindre. Il est édifiant de les
comparer simplement à une étude suédoise [566]. Les
chiffres sont :

Article Episiotomie Déchirures sévères
nullipares multipares nullipares multipares
de Leeuw[755] 34% 2.7% 1.3%
Rockner [566] 6.6% 1% 2.3% 0.6%

Notez que de Leeuw et al. ne discutent pas de l’influence de la parité
et que les chiffres donnés dans leur article ne permettent pas de déduire
les taux d’épisiotomies séparément pour les nullipares et
les multipares.

Les taux de déchirures sévères dans ces deux études
sont équivalents, alors que les taux d’épisiotomies sont de 34 et
4 %. Ce n’est donc pas l’épisiotomie qui protège le périnée.
Ces deux résultats sont tout aussi inconciliables que les résultats
d’Anthony et al. Lorsqu’une telle contradiction surgit, il n’y a que trois
issues logiques:

  1. Les données sont fausses, i.e. une proportion importante des déchirures
    sévères n’est pas consignée dans les dossiers. A ce point
    cela paraît improbable.
  2. On ne pose pas la bonne question. Ce qui est vrai, la bonne question est
    l’incontinence anale ou/et la douleur à long terme. Question bien plus
    complexe que les déchirures visibles, et même que les déchirures
    occultes détectées par endosonographie [799]. Si en effet les taux
    de déchirures occultes en France sont de 20 à 40%, alors qu’on
    pratique 50% d’épisiotomie, cette dernière ne semble pas protéger
    de grand-chose.
  3. L’échantillon statistique est hétérogène, ou il
    y a des variables cachées non prises en compte, ce qui revient en fait au
    même. L’échantillon statistique de de Leeuw et al. est
    effectivement très hétérogène, regroupant toutes les
    maternités et les accouchements à domicile. Comme le montre
    Anthony et al., mais que de Leeuw et al. ne prennent pas la peine de discuter,
    cela conduit à des résultats surprenants lorsque l’on regarde par
    maternité. La pratique hollandaise et la pratique suédoise sont également
    assez différentes. La pratique suédoise est particulièrement
    respectueuse de la femme et du bébé, n’imposant pas une position
    pour accoucher, n’imposant pas l’immobilité pendant le travail,
    n’utilisant les drogues et la gestion active du travail que dans les cas réellement
    pathologiques.

Dans leur étude statistique à grande échelle [755], de
Leeuw et collègues expliquent la non-convergence de leurs résultats
avec ceux d’autres études par le fait que les échantillons de ces
dernières seraient trop faibles (2883, 1000 et 2606 accouchements) pour
avoir une validité statistique. Toutefois, leur étude des facteurs
de risques de l’incontinence fécale [758] à laquelle vous vous référez
pour justifier un taux de 50% d’épisiotomies préventives, ne porte
en fait que sur 125 cas, à savoir 125 femmes qui ont eu une déchirure
du 3e ou 4e degré et se plaignent de douleurs rectales (40%),
d’incontinence fécale (31%), jusqu’à l’urgence (26%) ou avec
souillure (10%), en comparaison avec un groupe de contrôle de 125 femmes « normales »
qui n’ont pas eu de déchirure du 3e ou 4e degré, mais se plaignent
quand même de douleurs rectales (15%), d’incontinence fécale (13%),
jusqu’à l’urgence (6%) ou avec souillure (1%).

C’est donc sur ces 125 « matched pairs » que vos collègues
lancent une analyse multivariable … avec pour résultat, comme on
pouvait s’y attendre, des intervalles de confiance révélateurs de
cette méthodologie. Par exemple, le facteur de risque de souffrir
d’incontinence anale après une déchirure du 3e ou 4e degré
et une épisiotomie médiolatérale serait de 0.17 pour les
primipares, mais de 1.25 pour les multipares. Autrement dit, l’épisiotomie
aggraverait le cas des multipares et ne bénéficierait qu’aux
primipares. Or les chiffres sont fantaisistes, vu le faible nombre de cas, car
les intervalles de confiance à 95% sont de 0.05 à 0.61 pour les
primipares et 0.27 à 5.83 pour les multipares. Ce qui veut dire en clair
que 95% des multipares ayant subi une épisiotomie avaient entre 4 fois
moins et 6 fois plus de risques de souffrir d’incontinence anale après
cette déchirure… Certes, sur la moyenne, primipares et multipares mélangées,
en analyse monovariable, le facteur de risque serait de 0.38, soit 2.6 fois
moins de chances de souffrir d’incontinence anale. Mais on peut déchanter
en constatant que l’intervalle de confiance est de 0.15 à 0.91.

On s’étonne du manque de rigueur des auteurs et du referee,
ainsi que de leur manque de déontologie, puisque la conséquence de
leur conclusion est une intervention chirurgicale réelle sur une grande
proportion de la population, et non pas une discussion scientifique de salon.
Toutes les études précédentes reconnaissaient que les corrélations
ne sont pas significatives, donc que le bénéfice de l’épisiotomie
sur l’incontinence anale n’était pas prouvé.

Supposons maintenant que les conclusions de De Leeuw et collègues
soient exactes pour ce qui concene l’incontinence anale, et appliquons votre
proposition de faire bénéficier 50% des femmes d’une épisiotomie
préventive. Sur 78 femmes qui avaient souffert d’incontinence dans cette étude,
pratiquons rétrospectivement 39 épisiotomies. Parmi ces dernières,
39 x 0.38 = 15 souffriraient quand même d’incontinence, ce qui fait qu’on
en aurait « sauvé » 39 – 15 = 24.

On aurait sauvé 24 femmes de l’incontinence anale en épisiotomisant
50% des femmes sur 20 ans de pratique dans un hôpital… Compte tenu des
effets iatrogénes de cette intervention, où se situe le rapport bénéfice
/ risque ?

III. Conclusion : l’arbre et la forêt…

La somme des études publiées sur l’épisiotomie médiolatérale
prophylactique ne permet qu’une conclusion : elle ne protège pas le périnée
des déchirures complètes, ni n’en aggrave l’occurrence. En
d’autres termes elle est inutile. L’utilisation restrictive de l’épisiotomie
ne montre que des avantages, taux de périnées intacts ou avec déchirures
superficielles plus élevé, moins de douleur post-partum et de
dyspareunie, meilleur tonus musculaire, moins de besoin de suture, donc gain de
temps en salle de travail et économies pour la sécurité
sociale [792].

D’aprés l’enquête périnatale de 1998, environ au moins
60% des mères françaises ont eu le périnée coupé
au moins une fois. A cela s’ajoute le taux de césariennes, 17%. On en
arrive à un taux d’intervention chirurgicale de plus de 70% sur les mères
françaises. Croyez-vous sérieusement qu’un tel chiffre puisse être
justifié ? Croyez-vous vraiment que les femmes et les bébés
soient à ce point dénaturés qu’ils ne puissent plus
accoucher/naître sans nécessiter un recours massif à la
chirurgie ? N’avez-vous pas le sentiment d’appliquer le principe de précaution
à l’envers ?

Un arbre est malade dans une forêt, alors on abat toute la forêt
… Il est vrai qu’alors plus aucun des arbres ne risquera d’être malade.

Cordialement,

C. Loup, B. Bel, A-M. Bosems, B. Poitel, B. Strandman.


REFERENCES : Les numéros correspondent à ceux de la banque de
données de l’AFAR (http://afar.info).

[65] Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G, O’sullivan MJ.
Am J Obstet
Gynecol 2000;182(5):1083-5.
Severe perineal lacerations during vaginal
delivery: the University of Miami experience

[810] Anthony S, Buitendijk SE, Zondervan KT et al.
Br J Obstet Gynaecol
1994;101(12):1064-7.
Episiotomies and the occurrence of severe perineal
lacerations

[764] Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group.
The Lancet
1993;342:1517-8.
Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled
trial

[793] Bässler K, Schüssler B.
Urology 2003;62(4 sup.1):39-44.
Childbirth-induced
trauma to the urethral continence mechanism: review and recommendations

[818] Bek KM, Laurberg S.
Br J Obstet Gynaecol. 1992 Sep;99(9):724-6.
Risks
of anal incontinence from subsequent vaginal delivery after a complete obstetric
anal sphincter tear

[799] Benifla JL, Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R, Darai E, Mignon M,
Madelenat
P.
Gynecol Obstet Fertil. 2000 Jan;28(1):15-22.
Postpartum sphincter
rupture and anal incontinence: prospective study with 259 patients

[794] Bodner-Adler B, Bodner K, Kimberger O et al.
Wien Klin Wochenschr
2003;115(19-20):720-3.
Women’s position during labour: influence on maternal
and neonatal outcome

[796] Bodner-Adler B, Bodner K, Kaider A et al.
J Reprod Med
2001;46(8):752-6.
Risk factors for third-degree perineal tears in vaginal
delivery, with an analysis of episiotomy types

[817] Buekens P, Lagasse R, Dramaix M, Wollast E.
Br J Obstet Gynaecol.
1985 Aug;92(8):820-3.
Episiotomy and third-degree tears.

[59] Carroli G, Belizan J.
The Cochrane Library, Issue 1, 2004.
Episiotomy
for vaginal birth (Cochrane Review)

[71] Cleary-Goldman J, Robinson JN.
Seminars in Perinatology
2004;27(1):3-12.
The role of Episiotomy in Current Obstetric Practice.

[755] de Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC.
BJOG
2001;108(4):383-7.
Risk factors for third degree perineal ruptures during
delivery

[758] de Leeuw JW, Vierhout ME, Struijk PC et al.
Acta Obstet Gynecol
Scand 2001;80(9):830-4.
Anal sphincter damage after vaginal delivery:
functional outcome and risk factors for fecal incontinence

[795] Gupta N, Kiran TU, Mulik V et al.
Acta Obstet Gynecol Scand
2003;82(8):736-43
The incidence, risk factors and obstetric outcome

[757] Handa VL, Danielsen BH, Gilbert WM.
Obstet Gynecol
2001;98(2):225-30.
Obstetric anal sphincter lacerations

[100] McLeod NL, Gilmour DT, Joseph KS et al.
J Obstet Gynaecol Can
2003;25(7):586-93.
Trends in major risk factors for anal sphincter
lacerations: a 10-year study

[790] Milliez J.
Genesis 2001;68.
Place de l’épisiotomie en
obstétrique: efficacité et complications.

[801] Poen AC, Felt-Bersma RJ, Dekker GA et al.
Br J Obstet Gynaecol
1997;104(5):563-6.
Third degree obstetric perineal tears: risk factors and
the preventive role of mediolateral episiotomy

[765] Riskin-Mashiah S, O’Brian SE, Wilkins IA.
Am J Perinatol
2002;19(5):225-34.
Risk factors for severe perineal tear: can we do better ?

[566] Rockner G, Fianu-Jonasson A.
Br J Obstet Gynaecol
1999;106(2):95-101.
Changed pattern in the use of episiotomy in Sweden

[800] Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm UB et al.
Br J Obstet Gynecol
2000;107:926-31.
Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk
factors

[5] Sarfati R et al.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 28:48-54.
Comparaison
des déperditions sanguines lors des césariennes et lors des
accouchements par voie basse avec épisiotomie

[792] Sartore A, De Seta F, Maso G et al.
Obstet Gynecol
2004;103(4):669-73.
The effects of mediolateral episiotomy on pelvic floor
function after vaginal delivery

[805] Sheiner E, Levy A, Walfisch A et al.
Arch Gynecol Obstet 2004 Mar
16.
Third degree perineal tears in a university medical center where midline
episiotomies are not performed

[803] Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI.
British Medical Journal
1994;308:887-91.
Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors
and outcome of primary repair

[762] Williams A.
J Obstet Gynaecol 2003;23(6):611-4.
Third degree
perineal tears: risk factors and outcome after primary repair

[58] Woolley RJ
Obstet Gynecol Surv 1995;50:806-35.
Benefits and
risks of the episiotomy: a review of the English-language literature since 1980


Sur l’arrêt Mercier
La responsabilité civile du médecin

Depuis l’arrêt MERCIER du 20 Mai 1936, il est acquis que le médecin passe un contrat avec son patient. C’est donc un échange des consentements qui préside à l’acte de soin. Cette jurisprudence est absolument constante.

… Attendu qu’il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant pour le praticien l’engagement sinon bien évidemment de guérir le malade… du moins de lui donner des soins, non pas quelconques… mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science… (Arrêt MERCIER, Cassation Civile 20 Mai 1936)

Le choix du fondement contractuel ou délictuel est important puisqu’il détermine la durée de la prescription de l’action en responsabilité. En matière contractuelle, la prescription est trentenaire alors qu’elle est de dix ans en matière délictuelle.

En France le contrat de soins est oral. Le support écrit est tout à fait exceptionnel et il n’est en aucun cas obligatoire. Les évolutions récentes en matière d’obligation d’informer devraient amener les médecins à modifier leurs habitudes …

L’arrêt MERCIER a également décrit la nature de l’obligation contractuelle consentie par le médecin : celui-ci s’engage à agir comme le  » bonus medicus  » qui est normalement prudent et diligent. Le médecin n’est pas tenu d’un résultat, il doit mettre  » les données acquises de la science  » au service de son patient. Sa responsabilité ne sera engagée que s’il manque à cette obligation. La jurisprudence n’a pas voulu mettre à la charge du soignant l’aléa inhérent à tout acte de soin.


 

Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté <http://afar.info>

Tagged with:
 

Notes :

1. Taux par rapport au nombre total d’accouchements vaginaux (césariennes exclues)
2. En général, ces statistiques n’englobent pas réellement tous les accouchements dans tous les hôpitaux et cliniques. Ce sont des estimations réalisées en sélectionnant certains établissements. Certains chiffres montrent la disparité de la pratique d’un hôpital à un autre (voir l’exemple de la Suède où le premier chiffre de la référence 566 est pour un seul hôpital, les deux suivants étant pour l’ensemble du pays).
3. Tableau comparatif présenté par Beverley Beech, présidente d’AIMS, lors d’une conférence le 16 mai 2004 [disponible en français et en anglais]

(*) Numero de la fiche dans la banque de données de l’AFAR

Europe

Pays Primipares Multipares Global Années Référence (*)
France 71% 36% 51% 1998 (1)
Suisse 46% 2000-2003 ? 749
Angleterre 65% 1986 753
Angleterre 36% 1992 753
Suède 7% 1% 1992-1994 566
Suède 34% 1989 566
Suède 24% 1995 566
Pays Primipares Multipares Global Années Référence (*)
Angleterre 25% 1967 (3)
Angleterre 44% 1974 (3)
Angleterre 53,4% 1978 (3)
Angleterre 70,5% 38,3% 52,2% 1980 (3)
Angleterre 54,6% 22,8% 36,6% 1985 (3)
Angleterre 23% 1989 (3)
Angleterre 24% 1990 (3)
Angleterre 23% 1991 (3)
Angleterre 18% 1995 (3)
Angleterre 15% 1999 (3)
Angleterre 14% 2000 (3)
Angleterre 13% 2001 (3)
Angleterre 13% 2002 (3)

Amérique du nord

Pays Primipares Multipares Global Années Référence (*)
Canada 67% 1981-1982 748
Canada 38% 1993-1994 748
Etats Unis 65% 1979 66
Etats-Unis 70% 1983 70
Etats-Unis 39% 1997 66
Etats Unis 19% 2000 70

Amérique du sud

Pays Primipares Multipares Global Années Référence (*)
Mexique 69% 1995-!998 68
Panama 82% 1995-1998 68
Argentine 86% 1995-1998 68
Colombie 86% 1995-1998 68
Nicaragua 86% 1995-1998 68
Bolivie 91% 1995-1998 68
Paraguay 91% 1995-1998 68
Honduras 92% 1995-1998 68
Brésil 94% 1995-1998 68
Pérou 94% 1995-1998 68
Rép. Dominicaine 95% 1995-1998 68
Uruguay 95% 1995-1998 68
Chili 96% 1995-1998 68
Equateur 96% 1995-1998 68

Afrique

Pays Primipares Multipares Global Années Référence (*)
Zimbabwe 54% 6% 27% 1997-1998 750
Ethiopie 25% 47% 5% 1998-2001 751
Nigéria 90% 55% 1997 752
Tagged with:
 

un dossier de la revue Sage-femme suisse – mars 2003

Rédaction romande « Sage-femme suisse »

Fabiène GOGNIAT LOOS
Quatre-Marronniers 6
CH – 1400 YVERDON-LES-BAINS
Tél: +41 24 420 25 22
Fax: +41 24 420 25 24
E-mail: f.gogniat@sage-femme.ch
ou redaction.sfs@sage-femme.ch
Site Internet : www.sage-femme.ch

A l’occasion de la première Semaine mondiale pour l’accouchement respecté (SMAR 2004), nous avons pensé à un partenariat avec la revue Sage-femme suisse au vu de la publication de mars 2003 sur le thème de l’épisiotomie (voir la page ci-dessous). Par manque de temps cela n’a pas pu se faire, mais dans le journal de juin 2004 (rubrique actualité), il y a une demi page d’information en référence à la SMAR et au site de l’AFAR - voir le scan. (Il y a également des liens sur le site Internet, sous « infos pour les membres »). Nous espérons que l’année 2005 sera encore plus riche. C’est pourquoi nous tiendrons la revue Sage-femme suisse au courant de nos activités pour avoir un relai efficace.

Nota : la revue de juin contient également un article sur les positions favorables à l’acccouchement, ainsi qu’un article sur le Optimal Foetal Positioning (un concept qui vient des anglo-saxons, pour la prévention de la position postérieure des bébés au début du travail). Vous pouvez jeter un oeil sur une présentation succinte de ces articles (en pré-édition) sur le site (pages fédération SF, puis « infothèque » puis présentation de l’édition 6/04)

Continue reading »

Tagged with:
 

Septembre 2003. Semaine de rentrée : après la trêve estivale, la canicule, les incendies, c’est le retour de l’épidémie de pneumopathie atypique dans les médias, la vigilance s’impose avant l’arrivée de l’hiver ! Pourtant, à juger de la contagiosité très faible de ce syndrome par rapport à notre grippe hivernale (1), il paraît surprenant de lui accorder autant d’importance.

D’autant que nous avons en France, bien d’autres épidémies. L’épisiotomie atypique (Section Systématique du Périnée : SSP) par exemple ; une seule personne peut transmettre cette atteinte à plus de 100 autres chaque année !

La transmission s’opère du personnel médical qualifié vers les patientes pleines de confiance. Contrairement au SRAS, l’origine connue à ce jour est 100% humaine, aucune épidémie de ce genre n’ayant été observée chez l’animal.

L’épisiotomie atypique ou SSP est responsable d’une perte sanguine supérieure à celle occasionnée par la césarienne (2) avec des conséquences dommageables à la mère comme à l’enfant. A ce titre elle est classée par l’OMS dans « les pratiques fréquemment utilisées à tort » lors de l’accouchement normal (3).

Continue reading »

Tagged with:
 
Facebook login by WP-FB-AutoConnect