Echange de courriers entre l’AFAR et le Pr Maillet, suite à publication des actes d’un colloque. L’article en question était en ligne sur le site http://www.jpgtarbes.commais les archives semblent avoir disparu (vérification 2011). Il semble qu’on peut se faire une idée du contenu dans l’article Ventouse ou forceps, qui choisir? R.Maillet, J.P.Schaal, D.Riethmuller, B.Zurlinden, La lettre du gynécologue n 257 décembre 2000  http://www.edimark.fr/publications/articles/ventouse-ou-forceps-que-choisir/3872

Extractions instrumentales: ventouses ou forceps: que choisir? (Robert Maillet, octobre 2000 à Tarbes)

Lettre envoyé au nom du Ciane

De : CIANE, Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE
A : Dr. Robert Maillet, Hôpital St. Jacques, Besançon
Copies :
Comité d’organisation des journées de Tarbes
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France
Centre d’Ethique Clinique de l’Hôpital Cochin
Comité Consultatif National d’Ethique
Associations et organismes de presse
Monsieur,
Le CIANE regroupe plus de 40 associations d’usagers et de professionnels. Mis en place à l’occasion des Etats Généraux de la naissance en juin 2003, il continue ses travaux, en particulier dans l’interface usagers et représentants du gouvernement et du système de soins.
Nous avons pris connaissance des actes du colloque auquel vous avez participé en octobre 2000 à Tarbes, « Extractions instrumentales : ventouse ou forceps : que choisir ? ». (http://www.jpgtarbes.com/detail/archives/02120801.asp)
Nous avons trouvé ce document extrêmement instructif, aussi bien sur l’emploi des instruments que sur les effets secondaires qui peuvent parfois se produire. En particulier, vous prenez bien note du fait que des péridurales trop dosées entraînent souvent le recours aux extractions instrumentales.
Nous nous demandons par contre pourquoi tous ces effets secondaires et dangers sont presque toujours passés sous silence lors des cours de préparation à l’accouchement donnés aux femmes enceintes. Nulle n’est informée de cet effet secondaire de la péridurale, ni non plus des dangers des forceps ou spatules pour le périnée maternel et les temporaux des bébés. Etant donné que ces extractions instrumentales concernent environ 15% des accouchements, il est plus que regrettable qu’une information loyale ne soit pas délivrée aux femmes enceintes.
Nous sommes d’autre part choqués par l’une de vos « Indications d’intérêt maternel », « l’indocilité » dans le cas des spatules, la « non coopération maternelle » dans le cas des forceps.
Que signifient ces termes en pratique ? Dans l’ancien temps vous auriez vraisemblablement parlé d’une femme hystérique. Le terme « indocile » signifie « désobéissant », « indiscipliné », « insoumis ». Parler d’intérêt à utiliser des instruments impressionnants en cas d’ »insoumission » peut apparaître comme un moyen de punition. De plus, ces propos tenu par un homme (même de l’art) peuvent avoir une co-notation « sexiste », passible aujourd’hui de sanctions sur le plan pénal. Imaginez la réaction d’une association telle que « Ni putes, ni soumises » à la lecture de ce texte.
Il ne saurait être question d’utiliser des termes comme « indocilité » dans une relation contractuelle liant médecin et patient, comme le rappelle la loi sur les droits des malades. Un patient n’a pas à obéir à un médecin, un médecin n’a pas à lui donner des ordres, même en cas d’urgence. L’expression de « désarroi maternel, malgré un soutien psychologique » serait plus proche de la réalité et surtout plus respectueuse de la dignité de la personne.
Nous comprenons que vous puissiez percevoir certaines situations comme devenant urgentes lorsque vous vous trouvez confronté à une femme qui vous semble en proie à une crise de panique. La première question à poser est, pourquoi cette femme panique-t-elle ?
Il se peut qu’elle se soit sentie totalement déshumanisée, réduite à un corps sans tête, obligée de rester immobile et de subir divers actes sans parfois être même informée de la raison de ces actes, sans même parfois que le soignant ne lui adresse un regard ni une parole. Il n’est ni étonnant ni anormal qu’une personne se révolte lorsqu’elle est systématiquement dépersonnalisée.
Hors péridurale, il se peut aussi que l’immobilité forcée en décubitus dorsal augmente les douleurs de l’accouchement à un point tel qu’elle cherche juste à se relever pour soulager sa souffrance un tant soit peu. L’en empêcher pose des questions éthiques insurmontables.
Toujours hors péridurale, il se peut aussi que le bébé coince légèrement dans sa progression et que la femme en couche ressente le besoin impérieux de bouger pour aider la progression de son bébé. Dans ce cas un ordre contradictoire lui enjoignant de rester immobile à plat dos (ou même semi-assise) a toutes les chances de la rendre très « indocile » puisqu’elle sait qu’elle doit bouger pour aider son bébé à naître. En outre, un ordre de poussée dirigée dans un tel contexte risque fort de transformer en dystocie véritable ce qui n’était qu’un léger blocage. Bernadette de Gasquet, qui participait au même colloque, a certainement pris la peine de détailler l’importance de la mobilité d’une femme en couche. L’OMS qualifie d’ailleurs de pratique iatrogène l’immobilité imposée pendant toutes les phases du travail.
Finalement, il existe aussi une phase de l’accouchement bien connue qui s’appelle la désespérance. Elle se produit en général juste avant la sortie du bébé. La femme éprouve à ce moment une très grande angoisse et parfois même une peur presque panique de mourir. Il ne sert à rien de sortir des forceps ou des spatules pour arrêter cette phase de désespérance. La seule chose raisonnable à faire est d’être là humainement avec cette femme, de l’accompagner empathiquement, voire de verbaliser calmement cette phase de désespérance. Si elle est correctement interprétée par l’entourage, cette phase de désespérance se résoud d’elle-même par la naissance du bébé, sans besoin d’aucune intervention.
Nous vous serions plus que reconnaissant d’éviter à l’avenir d’utiliser, mais surtout de les penser, de tels termes irrespectueux en parlant des femmes en couche. Elles sont des êtres humains responsables, et non des petites filles face à une autorité.
Cécile Loup, Gilles Gaebel, et Bernard Bel, pour le CIANE
Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE <http://naissance.ws/CIANE/>

Réponse du Prof. Maillet, 26/02/2005

Mesdames, messieurs

J’ai bien reçu votre « mail ». J’espère en quelques lignes changer l’image très négative que vous avez de moi,bien que ce moyen de communication ne soit pas idéal pour des sujets aussi sérieux.

L’équipe qui m’entoure a la réputation de connaître au mieux les mécanismes de l’accouchement normal et a fortiori ceux de l’accouchement pathologique avec, je vous l’accorde, des critères que vous pouvez juger infondés.

Nous avons la réputation au CHU de Besançon de faire moins de césariennes et d’épisiotomies que dans le reste du pays. Pour ces raisons, j’interviens dans de nombreux colloques impliquant sages-femmes et obstétriciens sur l’extraction instrumentale et sur les taux abusifs d’épisiotomies (intervention au CNGOF décembre 2004).

Notre école utilise depuis longtemps la ventouse qui nous paraît supérieure aux forceps en particulier pour les lésions périnéales. La « France obstétricale » utilise encore plutôt le forceps pour des raisons historiques et d’enseignement bien entendu très critiquables. Cette tendance est en train de s’inverser comme dans le reste du monde.

Le problème de la ventouse est qu’elle nécessite une parfaite adhésion de la patiente; l’effort de poussée doit être contemporain de l’effort de traction. Dans ces conditions, le forceps est plus adapté en cas de de péril foetal chez une patiente non « préparée ».

« Indocilité » n’est pas une insulte. Cela signifie pour nous: « ne se laissant pas conduire ou instruire », c’est même une qualité de très haut niveau dans certains cas (« Ni putes ni soumises »). Il nous arrive d’intervenir au milieu de la nuit sur des patientes transférées d’ailleurs qui ne nous connaissent pas et qui « craquent ». (2300 accouchements par an… c’est aussi un sujet de discussion…)

Loin de moi l’idée de les juger. Ce que je dis est purement technique: « dans les cas ou le foetus est gravement menacé dans sa vie immédiate et dans sa dignité future : le forceps est supérieur à la ventouse… » Ce n’est pas une punition.

Cela dit, votre intervention me fait réfléchir dans un sens constructif. Un dialogue permanent « usagers, praticiens » est incontournable. J’y suis particulièrement ouvert.

Bernadette de Gasquet, que vous citez, est une amie qui intervient régulièrement dans la formation universitaire que nous organisons annuellement à Besançon et à Paris pour les futurs obstétriciens. Elle pourra vous rassurer sur mes aspirations concernant l’accouchement. Elle assure par ailleurs la formation des sages-femmes de notre service sur les aspects encore peu développés dans les services universitaires (expulsion en expiration, positions non traditionnelles, déambulation…)

En espérant que vous que vous acceptiez l’idée que je ne suis ni sexiste ni macho après 32 ans de médecine consacrée a la naissance.

Beaucoup de collègues de mon âge pensent que leur « cerveau » se féminise sans effort, tout naturellement à force d’être au contact des femmes leur de l’accouchement mais aussi plus tard lors de leur ménopause car nous vieillissons ensemble…

J’espère vous rencontrer pour en discuter sans rancoeur…

Je suis convaincu que nos pensées sur ce sujet sont plus convergentes qu’il n’y paraît.

Cordialement

Pr R. Maillet
Chef de service Maternité CHU Besançon

PS : concernant votre dernier paragraphe, il est évident qu’à l’avenir, j’éviterai d’utiliser des termes potentiellement offensants….

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