(document récupéré des archives de l’AFAR/2012)
Semaine Mondiale pour l’Accouchement Respecté
Les positions de l’accouchement : acteurs et metteurs en scène, respect des choix…
SMAR — 23 au 29 mai 2005
DOCUMENT RESSOURCE : Les positions maternelles pour l’accouchement, Mises à jour, Tome XXII (p 331) 1998, Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF). Site Internet http://www.cngof.fr Par C. Lucas, C. Racinet (Grenoble).
1. La médicalisation de l’accouchement s’est
accompagnée de l’adoption de la position horizontale lors de
l’expulsion foetale. Il paraît utile de s’interroger sur la
mécanique obstétricale entraînée par cette
position maternelle et ses conséquences maternelle et foetale.
D’autres positions existent qui semblent améliorer la
qualité subjective de l’expulsion.
2. Les diverses positions se classent en :
- Positions verticales (assise, accroupie, debout et
agenouillée) ;
- Positions horizontales (lithotomie, décubitus
latéral, position ventrale).
3. Conséquences anatomo-physiologiques des positions
- La position horizontale associe différentes
composantes qui expliquent un manque de confort et une progression
plus lente du travail ; La compression aorto-cave peut
également favoriser la souffrance foetale et
l’hémorragie per partum;
- Parmi les positions verticales, la position accroupie favorise au
mieux la progression foetale.
4. L’analyse de la littérature récente
(méta-analyses de Venditelli) recense 19 essais
randomisés comparant position horizontale et autres positions.
Elle montre un taux plus faible de souffrances foetales, de
dépressions néo-natales, de déchirures du
périnée, une tendance à la baisse des
extractions instrumentales, mais une tendance à l’augmentation
des hémorragies de la délivrance.
Il paraît possible de conseiller largement les positions
verticales lors de l’expulsion, tout en étant vigilant sur
le risque hémorragique.
DOCUMENT RESSOURCE : Les soins liés à un accouchement normal (OMS). Rapport d’un groupe de travail technique 1997 WHO/FRH/MSM/96.24. Site officiel de l’OMS
http://www.who.int
3.2 Position et mobilité pendant le premier stade du travail
Il ressort de plusieurs études que la
position allongée sur le dos pendant le premier stade du
travail affecte le débit sanguin dans l’utérus.
L’utérus lourd peut comprimer l’aorte et les veines caves et
la baisse du débit sanguin peut mettre en danger l’état
du foetus. La position dorsale réduit aussi
l’intensité des contractions(Flynn et al. 1978, McManus
and Calder 1978, Williams et al. 1980, Chen et al. 1987) et
gêne donc l’évolution du travail. Les positions debout
et couchée sur le côté sont associées
à une intensité et une efficacité
supérieures des contractions (de leur aptitude à
réaliser la dilatation du col).
Malgré la prévalence continue de la position
dorsale, de nombreuses autres possibilités s’offrent aux
parturientes. Différentes contraintes limitent cependant
souvent ce choix, qu’il s’agisse de la conception du lit de la salle
d’accouchement ou des protocoles d’accouchement, des tubes
intraveineux posés de façon systématique ou du
matériel de surveillance. Lorsque ces contraintes sont
réduites au minimum, la femme peut se tenir debout, marcher,
s’asseoir ou se mettre à quatre pattes, prendre une douche ou
un bain pour se détendre ou adopter successivement chaque
position comme elle le souhaite. Les essais comparant ces positions
à la position dorsale ont montré que le travail
était en moyenne moins douloureux (le besoin
d’analgésie était réduit) et que les mesures
d’accélération étaient utilisées moins
fréquemment dans les positions autres que la position dorsale
(Chan 1963, Flynn et al. 1978, Mc Manus et Calder 1978, Diaz et al.
1980, Williams et al. 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Un essai
(Flynn et al. 1978) a fait apparaître une incidence
sensiblement plus faible des anomalies du rythme cardiaque foetal
dans la position verticale mais les autres essais n’ont pas
révélé de différences significatives dans
l’issue néonatale.
En conclusion, aucune donnée ne justifie d’encourager la
position allongée sur le dospendant le premier stade du
travail. La seule exception est lorsque la rupture des membranes a eu
lieu alors que la tête du foetus n’était pas
engagée. Si et lorsqu’il y a rupture des membranes et que
l’accoucheur/accoucheuse a établi que la tête du foetus
était suffisamment engagée, les femmes devraient
être libres de choisir, et encouragées à le
faire, la position qu’elles préfèrent pour
l’accouchement. Elles changeront souvent de position car aucune
d’elles n’est confortable pendant longtemps.
4.6 Position de la mère pendant le deuxième stade
(source exacte)
Un certain nombre d’essais (Stewart et al. 1983,
Liddell & Fisher 1985, Chen et al. 1987, Johnstone et al. 1987,
Gardosi et al. 1989ab, Stewart & Spiby 1989, Crowley et al. 1991,
Allahbadia & Vaidya 1992, Bhardwaj et al. 1995), ont
montré que la position verticale ou une inclinaison
latérale pendant le deuxième stade du travail
était préférable à la position dorsale.
La position verticale est moins inconfortable et facilite la
poussée et elle réduit les douleurs du travail, les
traumatismes du périnée/du vagin et les infections des
lésions. Selon un essai, la position verticale aurait permis
d’écourter le deuxième stade. Pour ce qui est de
l’issue foetale, des essais ont fait état d’un nombre
réduit de scores d’Apgar inférieurs à 7 en
position verticale.
La position verticale, avec ou sans fauteuil d’accouchement, peut
favoriser les déchirures labiales et les résultats bien
que très peu nombreux, font apparaître une augmentation
des déchirures du troisième degré. On a
observé une augmentation du nombre des hémorragies de
la délivrance chez les femmes ayant adopté la position
verticale. La cause n’est pas encore établie mais il se peut
que la position verticale permette de mesurer plus
précisément les pertes sanguines; la différence
pourrait aussi être due à une pression accrue sur les
veines du pelvis et de la vulve (Liddell & Fisher 1985, Gardosi
et al. 1989, Crowley et al. 1991). Dans un essai, le taux
d’hémoglobine était inférieur le
quatrième jour suivant la naissance, même si la
différence n’était pas été très
sensible.
La position de la mère pendant le deuxième stade du
travail affecte l’état du foetus comme au premier stade. Les
recherches font apparaître une réduction de la
fréquence des rythmes cardiaques anormaux en position
verticale et, une augmentation générale du pH de
l’artère ombilicale. Dans quelques essais, les femmes ont
été priées de dire quelle position elle
préférait; l’enthousiasme était plus grand pour
les positions verticales, moins douloureuses et épargnent
davantage le dos. La position gynécologique avec les pieds
dans les étriers a été vécue comme moins
confortable et plus douloureuse et comme limitant les mouvements. Les
femmes qui avaient déjà accouché dans cette
position choisiraient la position verticale à l’avenir
(Stewart & Spiby 1989, Waldenström & Gottvall 1991).
L’effet positif de la position verticale dépend pour une
large part des capacités de l’accoucheur/accoucheuse et de son
expérience de positions autres que la position dorsale. Une
certaine connaissance des avantages et la volonté d’aider les
femmes dans diverses positions peuvent modifier le travail du tout en
tout.
En conclusion, qu’il s’agisse du premier ou du deuxième
stade, les femmes peuvent adopter la position qu’elles
désirent bien qu’il soit préférable
d’éviter les périodes prolongées en position
dorsale. Elles devraient être encouragées à
essayer la position qui leur paraît la plus confortable et
elles devraient être soutenues dans leur choix. Les
accoucheurs/accoucheuses ont besoin d’une formation pour encadrer et
mener à bien les accouchements des femmes ayant choisi des
positions autres que la position dorsale afin de ne pas inhiber le
choix de la position.
6. CLASSIFICATION DES PRATIQUES UTILISEES PENDANT UN ACCOUCHEMENT
NORMAL
6.1 Pratiques dont l’utilité peut être démontrée et qu’il convient d’encourager
15. Liberté de choisir la position et de bouger pendant tout le travail (3.2)
16. Encouragement à choisir une position autre que dorsale pendant le travail (3.2, 4.6).