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Echange de cour­ri­ers entre l’AFAR et le Pr Maillet, suite à pub­li­ca­tion des actes d’un col­loque. L’article en ques­tion était en ligne sur le site http://www.jpgtarbes.commais les archives sem­blent avoir dis­paru (véri­fi­ca­tion 2011). Il sem­ble qu’on peut se faire une idée du con­tenu dans l’ar­ti­cle Ventouse ou for­ceps, qui choisir? R.Maillet, J.P.Schaal, D.Riethmuller, B.Zurlinden, La let­tre du gyné­co­logue n 257 décem­bre 2000  http://www.edimark.fr/publications/articles/ventouse-ou-forceps-que-choisir/3872

Extractions instru­men­tales: ven­tous­es ou for­ceps: que choisir? (Robert Maillet, octo­bre 2000 à Tarbes)

Lettre envoyé au nom du Ciane

De : CIANE, Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE
A : Dr. Robert Maillet, Hôpital St. Jacques, Besançon
Copies :
Comité d’or­gan­i­sa­tion des journées de Tarbes
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France
Centre d’Ethique Clinique de l’Hôpital Cochin
Comité Consultatif National d’Ethique
Associations et organ­ismes de presse
Monsieur,
Le CIANE regroupe plus de 40 asso­ci­a­tions d’usagers et de pro­fes­sion­nels. Mis en place à l’oc­ca­sion des Etats Généraux de la nais­sance en juin 2003, il con­tin­ue ses travaux, en par­ti­c­uli­er dans l’in­ter­face usagers et représen­tants du gou­verne­ment et du sys­tème de soins.
Nous avons pris con­nais­sance des actes du col­loque auquel vous avez par­ticipé en octo­bre 2000 à Tarbes, “Extractions instru­men­tales : ven­touse ou for­ceps : que choisir ?”. (http://www.jpgtarbes.com/detail/archives/02120801.asp)
Nous avons trou­vé ce doc­u­ment extrême­ment instruc­tif, aus­si bien sur l’emploi des instru­ments que sur les effets sec­ondaires qui peu­vent par­fois se pro­duire. En par­ti­c­uli­er, vous prenez bien note du fait que des péridu­rales trop dosées entraî­nent sou­vent le recours aux extrac­tions instru­men­tales.
Nous nous deman­dons par con­tre pourquoi tous ces effets sec­ondaires et dan­gers sont presque tou­jours passés sous silence lors des cours de pré­pa­ra­tion à l’ac­couche­ment don­nés aux femmes enceintes. Nulle n’est infor­mée de cet effet sec­ondaire de la péridu­rale, ni non plus des dan­gers des for­ceps ou spat­ules pour le périnée mater­nel et les tem­po­raux des bébés. Etant don­né que ces extrac­tions instru­men­tales con­cer­nent env­i­ron 15% des accouche­ments, il est plus que regret­table qu’une infor­ma­tion loyale ne soit pas délivrée aux femmes enceintes.
Nous sommes d’autre part choqués par l’une de vos “Indications d’in­térêt mater­nel”, “l’in­docil­ité” dans le cas des spat­ules, la “non coopéra­tion mater­nelle” dans le cas des for­ceps.
Que sig­ni­fient ces ter­mes en pra­tique ? Dans l’an­cien temps vous auriez vraisem­blable­ment par­lé d’une femme hys­térique. Le terme “indocile” sig­ni­fie “désobéis­sant”, “indis­ci­pliné”, “insoumis”. Parler d’in­térêt à utilis­er des instru­ments impres­sion­nants en cas d’ ”insoumis­sion” peut appa­raître comme un moyen de puni­tion. De plus, ces pro­pos tenu par un homme (même de l’art) peu­vent avoir une co-notation “sex­iste”, pas­si­ble aujour­d’hui de sanc­tions sur le plan pénal. Imaginez la réac­tion d’une asso­ci­a­tion telle que “Ni putes, ni soumis­es” à la lec­ture de ce texte.
Il ne saurait être ques­tion d’u­tilis­er des ter­mes comme “indocil­ité” dans une rela­tion con­tractuelle liant médecin et patient, comme le rap­pelle la loi sur les droits des malades. Un patient n’a pas à obéir à un médecin, un médecin n’a pas à lui don­ner des ordres, même en cas d’ur­gence. L’expression de “désar­roi mater­nel, mal­gré un sou­tien psy­chologique” serait plus proche de la réal­ité et surtout plus respectueuse de la dig­nité de la per­son­ne.
Nous com­prenons que vous puissiez percevoir cer­taines sit­u­a­tions comme devenant urgentes lorsque vous vous trou­vez con­fron­té à une femme qui vous sem­ble en proie à une crise de panique. La pre­mière ques­tion à pos­er est, pourquoi cette femme panique-t-elle ?
Il se peut qu’elle se soit sen­tie totale­ment déshu­man­isée, réduite à un corps sans tête, oblig­ée de rester immo­bile et de subir divers actes sans par­fois être même infor­mée de la rai­son de ces actes, sans même par­fois que le soignant ne lui adresse un regard ni une parole. Il n’est ni éton­nant ni anor­mal qu’une per­son­ne se révolte lorsqu’elle est sys­té­ma­tique­ment déper­son­nal­isée.
Hors péridu­rale, il se peut aus­si que l’im­mo­bil­ité for­cée en décu­bi­tus dor­sal aug­mente les douleurs de l’ac­couche­ment à un point tel qu’elle cherche juste à se relever pour soulager sa souf­france un tant soit peu. L’en empêch­er pose des ques­tions éthiques insur­monta­bles.
Toujours hors péridu­rale, il se peut aus­si que le bébé coince légère­ment dans sa pro­gres­sion et que la femme en couche ressente le besoin impérieux de bouger pour aider la pro­gres­sion de son bébé. Dans ce cas un ordre con­tra­dic­toire lui enjoignant de rester immo­bile à plat dos (ou même semi-assise) a toutes les chances de la ren­dre très “indocile” puisqu’elle sait qu’elle doit bouger pour aider son bébé à naître. En out­re, un ordre de poussée dirigée dans un tel con­texte risque fort de trans­former en dys­to­cie véri­ta­ble ce qui n’é­tait qu’un léger blocage. Bernadette de Gasquet, qui par­tic­i­pait au même col­loque, a cer­taine­ment pris la peine de détailler l’im­por­tance de la mobil­ité d’une femme en couche. L’OMS qual­i­fie d’ailleurs de pra­tique iatrogène l’im­mo­bil­ité imposée pen­dant toutes les phas­es du tra­vail.
Finalement, il existe aus­si une phase de l’ac­couche­ment bien con­nue qui s’ap­pelle la dés­espérance. Elle se pro­duit en général juste avant la sor­tie du bébé. La femme éprou­ve à ce moment une très grande angoisse et par­fois même une peur presque panique de mourir. Il ne sert à rien de sor­tir des for­ceps ou des spat­ules pour arrêter cette phase de dés­espérance. La seule chose raisonnable à faire est d’être là humaine­ment avec cette femme, de l’ac­com­pa­g­n­er empathique­ment, voire de ver­balis­er calme­ment cette phase de dés­espérance. Si elle est cor­recte­ment inter­prétée par l’en­tourage, cette phase de dés­espérance se résoud d’elle-même par la nais­sance du bébé, sans besoin d’au­cune inter­ven­tion.
Nous vous seri­ons plus que recon­nais­sant d’éviter à l’avenir d’u­tilis­er, mais surtout de les penser, de tels ter­mes irre­spectueux en par­lant des femmes en couche. Elles sont des êtres humains respon­s­ables, et non des petites filles face à une autorité.
Cécile Loup, Gilles Gaebel, et Bernard Bel, pour le CIANE
Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE <http://portail.naissance.asso.fr/CIANE/>

Réponse du Prof. Maillet, 26/02/2005

Mesdames, messieurs

J’ai bien reçu votre “mail”. J’espère en quelques lignes chang­er l’im­age très néga­tive que vous avez de moi,bien que ce moyen de com­mu­ni­ca­tion ne soit pas idéal pour des sujets aus­si sérieux.

L’équipe qui m’en­toure a la répu­ta­tion de con­naître au mieux les mécan­ismes de l’ac­couche­ment nor­mal et a for­tiori ceux de l’ac­couche­ment pathologique avec, je vous l’ac­corde, des critères que vous pou­vez juger infondés.

Nous avons la répu­ta­tion au CHU de Besançon de faire moins de césari­ennes et d’épi­siotomies que dans le reste du pays. Pour ces raisons, j’in­ter­viens dans de nom­breux col­lo­ques impli­quant sages-femmes et obstétriciens sur l’ex­trac­tion instru­men­tale et sur les taux abusifs d’épi­siotomies (inter­ven­tion au CNGOF décem­bre 2004).

Notre école utilise depuis longtemps la ven­touse qui nous paraît supérieure aux for­ceps en par­ti­c­uli­er pour les lésions périnéales. La “France obstétri­cale” utilise encore plutôt le for­ceps pour des raisons his­toriques et d’en­seigne­ment bien enten­du très cri­ti­quables. Cette ten­dance est en train de s’in­vers­er comme dans le reste du monde.

Le prob­lème de la ven­touse est qu’elle néces­site une par­faite adhé­sion de la patiente; l’ef­fort de poussée doit être con­tem­po­rain de l’ef­fort de trac­tion. Dans ces con­di­tions, le for­ceps est plus adap­té en cas de de péril foetal chez une patiente non “pré­parée”.

Indocilité” n’est pas une insulte. Cela sig­ni­fie pour nous: “ne se lais­sant pas con­duire ou instru­ire”, c’est même une qual­ité de très haut niveau dans cer­tains cas (“Ni putes ni soumis­es”). Il nous arrive d’in­ter­venir au milieu de la nuit sur des patientes trans­férées d’ailleurs qui ne nous con­nais­sent pas et qui “craque­nt”. (2300 accouche­ments par an… c’est aus­si un sujet de dis­cus­sion…)

Loin de moi l’idée de les juger. Ce que je dis est pure­ment tech­nique: “dans les cas ou le foe­tus est grave­ment men­acé dans sa vie immé­di­ate et dans sa dig­nité future : le for­ceps est supérieur à la ven­touse…” Ce n’est pas une puni­tion.

Cela dit, votre inter­ven­tion me fait réfléchir dans un sens con­struc­tif. Un dia­logue per­ma­nent “usagers, prati­ciens” est incon­tourn­able. J’y suis par­ti­c­ulière­ment ouvert.

Bernadette de Gasquet, que vous citez, est une amie qui inter­vient régulière­ment dans la for­ma­tion uni­ver­si­taire que nous organ­isons annuelle­ment à Besançon et à Paris pour les futurs obstétriciens. Elle pour­ra vous ras­sur­er sur mes aspi­ra­tions con­cer­nant l’ac­couche­ment. Elle assure par ailleurs la for­ma­tion des sages-femmes de notre ser­vice sur les aspects encore peu dévelop­pés dans les ser­vices uni­ver­si­taires (expul­sion en expi­ra­tion, posi­tions non tra­di­tion­nelles, déam­bu­la­tion…)

En espérant que vous que vous accep­tiez l’idée que je ne suis ni sex­iste ni macho après 32 ans de médecine con­sacrée a la nais­sance.

Beaucoup de col­lègues de mon âge pensent que leur “cerveau” se féminise sans effort, tout naturelle­ment à force d’être au con­tact des femmes leur de l’ac­couche­ment mais aus­si plus tard lors de leur ménopause car nous vieil­lis­sons ensem­ble…

J’espère vous ren­con­tr­er pour en dis­cuter sans ran­coeur…

Je suis con­va­in­cu que nos pen­sées sur ce sujet sont plus con­ver­gentes qu’il n’y paraît.

Cordialement

Pr R. Maillet
Chef de ser­vice Maternité CHU Besançon

PS : con­cer­nant votre dernier para­graphe, il est évi­dent qu’à l’avenir, j’évit­erai d’u­tilis­er des ter­mes poten­tielle­ment offen­sants.…

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