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Echange de cour­riers entre l’AFAR et le Pr Maillet, suite à publi­ca­tion des actes d’un col­loque. L’article en ques­tion était en ligne sur le site http://www.jpgtarbes.commais les archives semblent avoir dis­pa­ru (véri­fi­ca­tion 2011). Il semble qu’on peut se faire une idée du conte­nu dans l’article Ventouse ou for­ceps, qui choi­sir ? R.Maillet, J.P.Schaal, D.Riethmuller, B.Zurlinden, La lettre du gyné­co­logue n 257 décembre 2000  http://www.edimark.fr/publications/articles/ventouse-ou-forceps-que-choisir/3872

Extractions ins­tru­men­tales : ven­touses ou for­ceps : que choi­sir ? (Robert Maillet, octobre 2000 à Tarbes)

Lettre envoyé au nom du Ciane

De : CIANE, Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE
A : Dr. Robert Maillet, Hôpital St. Jacques, Besançon
Copies :
Comité d’organisation des jour­nées de Tarbes
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France
Centre d’Ethique Clinique de l’Hôpital Cochin
Comité Consultatif National d’Ethique
Associations et orga­nismes de presse
Monsieur,
Le CIANE regroupe plus de 40 asso­cia­tions d’usagers et de pro­fes­sion­nels. Mis en place à l’occasion des Etats Généraux de la nais­sance en juin 2003, il conti­nue ses tra­vaux, en par­ti­cu­lier dans l’interface usa­gers et repré­sen­tants du gou­ver­ne­ment et du sys­tème de soins.
Nous avons pris connais­sance des actes du col­loque auquel vous avez par­ti­ci­pé en octobre 2000 à Tarbes, « Extractions ins­tru­men­tales : ven­touse ou for­ceps : que choi­sir ? ». (http://www.jpgtarbes.com/detail/archives/02120801.asp)
Nous avons trou­vé ce docu­ment extrê­me­ment ins­truc­tif, aus­si bien sur l’emploi des ins­tru­ments que sur les effets secon­daires qui peuvent par­fois se pro­duire. En par­ti­cu­lier, vous pre­nez bien note du fait que des péri­du­rales trop dosées entraînent sou­vent le recours aux extrac­tions ins­tru­men­tales.
Nous nous deman­dons par contre pour­quoi tous ces effets secon­daires et dan­gers sont presque tou­jours pas­sés sous silence lors des cours de pré­pa­ra­tion à l’accouchement don­nés aux femmes enceintes. Nulle n’est infor­mée de cet effet secon­daire de la péri­du­rale, ni non plus des dan­gers des for­ceps ou spa­tules pour le péri­née mater­nel et les tem­po­raux des bébés. Etant don­né que ces extrac­tions ins­tru­men­tales concernent envi­ron 15% des accou­che­ments, il est plus que regret­table qu’une infor­ma­tion loyale ne soit pas déli­vrée aux femmes enceintes.
Nous sommes d’autre part cho­qués par l’une de vos « Indications d’intérêt mater­nel », « l’indocilité » dans le cas des spa­tules, la « non coopé­ra­tion mater­nelle » dans le cas des for­ceps.
Que signi­fient ces termes en pra­tique ? Dans l’ancien temps vous auriez vrai­sem­bla­ble­ment par­lé d’une femme hys­té­rique. Le terme « indo­cile » signi­fie « déso­béis­sant », « indis­ci­pli­né », « insou­mis ». Parler d’intérêt à uti­li­ser des ins­tru­ments impres­sion­nants en cas d”  »insou­mis­sion » peut appa­raître comme un moyen de puni­tion. De plus, ces pro­pos tenu par un homme (même de l’art) peuvent avoir une co‐notation « sexiste », pas­sible aujourd’hui de sanc­tions sur le plan pénal. Imaginez la réac­tion d’une asso­cia­tion telle que « Ni putes, ni sou­mises » à la lec­ture de ce texte.
Il ne sau­rait être ques­tion d’utiliser des termes comme « indo­ci­li­té » dans une rela­tion contrac­tuelle liant méde­cin et patient, comme le rap­pelle la loi sur les droits des malades. Un patient n’a pas à obéir à un méde­cin, un méde­cin n’a pas à lui don­ner des ordres, même en cas d’urgence. L’expression de « désar­roi mater­nel, mal­gré un sou­tien psy­cho­lo­gique » serait plus proche de la réa­li­té et sur­tout plus res­pec­tueuse de la digni­té de la per­sonne.
Nous com­pre­nons que vous puis­siez per­ce­voir cer­taines situa­tions comme deve­nant urgentes lorsque vous vous trou­vez confron­té à une femme qui vous semble en proie à une crise de panique. La pre­mière ques­tion à poser est, pour­quoi cette femme panique‐t‐elle ?
Il se peut qu’elle se soit sen­tie tota­le­ment déshu­ma­ni­sée, réduite à un corps sans tête, obli­gée de res­ter immo­bile et de subir divers actes sans par­fois être même infor­mée de la rai­son de ces actes, sans même par­fois que le soi­gnant ne lui adresse un regard ni une parole. Il n’est ni éton­nant ni anor­mal qu’une per­sonne se révolte lorsqu’elle est sys­té­ma­ti­que­ment déper­son­na­li­sée.
Hors péri­du­rale, il se peut aus­si que l’immobilité for­cée en décu­bi­tus dor­sal aug­mente les dou­leurs de l’accouchement à un point tel qu’elle cherche juste à se rele­ver pour sou­la­ger sa souf­france un tant soit peu. L’en empê­cher pose des ques­tions éthiques insur­mon­tables.
Toujours hors péri­du­rale, il se peut aus­si que le bébé coince légè­re­ment dans sa pro­gres­sion et que la femme en couche res­sente le besoin impé­rieux de bou­ger pour aider la pro­gres­sion de son bébé. Dans ce cas un ordre contra­dic­toire lui enjoi­gnant de res­ter immo­bile à plat dos (ou même semi‐assise) a toutes les chances de la rendre très « indo­cile » puisqu’elle sait qu’elle doit bou­ger pour aider son bébé à naître. En outre, un ordre de pous­sée diri­gée dans un tel contexte risque fort de trans­for­mer en dys­to­cie véri­table ce qui n’était qu’un léger blo­cage. Bernadette de Gasquet, qui par­ti­ci­pait au même col­loque, a cer­tai­ne­ment pris la peine de détailler l’importance de la mobi­li­té d’une femme en couche. L’OMS qua­li­fie d’ailleurs de pra­tique iatro­gène l’immobilité impo­sée pen­dant toutes les phases du tra­vail.
Finalement, il existe aus­si une phase de l’accouchement bien connue qui s’appelle la déses­pé­rance. Elle se pro­duit en géné­ral juste avant la sor­tie du bébé. La femme éprouve à ce moment une très grande angoisse et par­fois même une peur presque panique de mou­rir. Il ne sert à rien de sor­tir des for­ceps ou des spa­tules pour arrê­ter cette phase de déses­pé­rance. La seule chose rai­son­nable à faire est d’être là humai­ne­ment avec cette femme, de l’accompagner empa­thi­que­ment, voire de ver­ba­li­ser cal­me­ment cette phase de déses­pé­rance. Si elle est cor­rec­te­ment inter­pré­tée par l’entourage, cette phase de déses­pé­rance se résoud d’elle-même par la nais­sance du bébé, sans besoin d’aucune inter­ven­tion.
Nous vous serions plus que recon­nais­sant d’éviter à l’avenir d’utiliser, mais sur­tout de les pen­ser, de tels termes irres­pec­tueux en par­lant des femmes en couche. Elles sont des êtres humains res­pon­sables, et non des petites filles face à une auto­ri­té.
Cécile Loup, Gilles Gaebel, et Bernard Bel, pour le CIANE
Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE <http://portail.naissance.asso.fr/CIANE/>

Réponse du Prof. Maillet, 26/02/2005

Mesdames, mes­sieurs

J’ai bien reçu votre « mail ». J’espère en quelques lignes chan­ger l’image très néga­tive que vous avez de moi,bien que ce moyen de com­mu­ni­ca­tion ne soit pas idéal pour des sujets aus­si sérieux.

L’équipe qui m’entoure a la répu­ta­tion de connaître au mieux les méca­nismes de l’accouchement nor­mal et a for­tio­ri ceux de l’accouchement patho­lo­gique avec, je vous l’accorde, des cri­tères que vous pou­vez juger infon­dés.

Nous avons la répu­ta­tion au CHU de Besançon de faire moins de césa­riennes et d’épisiotomies que dans le reste du pays. Pour ces rai­sons, j’interviens dans de nom­breux col­loques impli­quant sages‐femmes et obs­té­tri­ciens sur l’extraction ins­tru­men­tale et sur les taux abu­sifs d’épisiotomies (inter­ven­tion au CNGOF décembre 2004).

Notre école uti­lise depuis long­temps la ven­touse qui nous paraît supé­rieure aux for­ceps en par­ti­cu­lier pour les lésions péri­néales. La « France obs­té­tri­cale » uti­lise encore plu­tôt le for­ceps pour des rai­sons his­to­riques et d’enseignement bien enten­du très cri­ti­quables. Cette ten­dance est en train de s’inverser comme dans le reste du monde.

Le pro­blème de la ven­touse est qu’elle néces­site une par­faite adhé­sion de la patiente ; l’effort de pous­sée doit être contem­po­rain de l’effort de trac­tion. Dans ces condi­tions, le for­ceps est plus adap­té en cas de de péril foe­tal chez une patiente non « pré­pa­rée ».

« Indocilité » n’est pas une insulte. Cela signi­fie pour nous : « ne se lais­sant pas conduire ou ins­truire », c’est même une qua­li­té de très haut niveau dans cer­tains cas (« Ni putes ni sou­mises »). Il nous arrive d’intervenir au milieu de la nuit sur des patientes trans­fé­rées d’ailleurs qui ne nous connaissent pas et qui « craquent ». (2300 accou­che­ments par an… c’est aus­si un sujet de dis­cus­sion…)

Loin de moi l’idée de les juger. Ce que je dis est pure­ment tech­nique : « dans les cas ou le foe­tus est gra­ve­ment mena­cé dans sa vie immé­diate et dans sa digni­té future : le for­ceps est supé­rieur à la ven­touse… » Ce n’est pas une puni­tion.

Cela dit, votre inter­ven­tion me fait réflé­chir dans un sens construc­tif. Un dia­logue per­ma­nent « usa­gers, pra­ti­ciens » est incon­tour­nable. J’y suis par­ti­cu­liè­re­ment ouvert.

Bernadette de Gasquet, que vous citez, est une amie qui inter­vient régu­liè­re­ment dans la for­ma­tion uni­ver­si­taire que nous orga­ni­sons annuel­le­ment à Besançon et à Paris pour les futurs obs­té­tri­ciens. Elle pour­ra vous ras­su­rer sur mes aspi­ra­tions concer­nant l’accouchement. Elle assure par ailleurs la for­ma­tion des sages‐femmes de notre ser­vice sur les aspects encore peu déve­lop­pés dans les ser­vices uni­ver­si­taires (expul­sion en expi­ra­tion, posi­tions non tra­di­tion­nelles, déam­bu­la­tion…)

En espé­rant que vous que vous accep­tiez l’idée que je ne suis ni sexiste ni macho après 32 ans de méde­cine consa­crée a la nais­sance.

Beaucoup de col­lègues de mon âge pensent que leur « cer­veau » se fémi­nise sans effort, tout natu­rel­le­ment à force d’être au contact des femmes leur de l’accouchement mais aus­si plus tard lors de leur méno­pause car nous vieillis­sons ensemble…

J’espère vous ren­con­trer pour en dis­cu­ter sans ran­coeur…

Je suis convain­cu que nos pen­sées sur ce sujet sont plus conver­gentes qu’il n’y paraît.

Cordialement

Pr R. Maillet
Chef de ser­vice Maternité CHU Besançon

PS : concer­nant votre der­nier para­graphe, il est évident qu’à l’avenir, j’éviterai d’utiliser des termes poten­tiel­le­ment offen­sants.…

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