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(doc­u­ment récupéré des archives de l’AFAR/2012)

Semaine Mondiale pour l’Accouchement Respecté

Les posi­tions de l’ac­couche­ment : acteurs et met­teurs en scène, respect des choix…

SMAR — 23 au 29 mai 2005

DOCUMENT RESSOURCE : Les posi­tions mater­nelles pour l’ac­couche­ment, Mises à jour, Tome XXII (p 331) 1998, Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF). Site Internet http://www.cngof.fr  Par C. Lucas, C. Racinet (Grenoble).


1. La médi­cal­i­sa­tion de l’ac­couche­ment s’est

accom­pa­g­née de l’adop­tion de la posi­tion hor­i­zon­tale lors de

l’ex­pul­sion foetale. Il paraît utile de s’in­ter­roger sur la

mécanique obstétri­cale entraînée par cette

posi­tion mater­nelle et ses con­séquences mater­nelle et foetale.

D’autres posi­tions exis­tent qui sem­blent amélior­er la

qual­ité sub­jec­tive de l’ex­pul­sion.

2. Les divers­es posi­tions se classent en :

- Positions ver­ti­cales (assise, accroupie, debout et

age­nouil­lée) ;

- Positions hor­i­zon­tales (litho­tomie, décu­bi­tus

latéral, posi­tion ven­trale).

3. Conséquences anatomo-physiologiques des posi­tions

- La posi­tion hor­i­zon­tale asso­cie dif­férentes

com­posantes qui expliquent un manque de con­fort et une pro­gres­sion

plus lente du tra­vail ; La com­pres­sion aorto-cave peut

égale­ment favoris­er la souf­france foetale et

l’hé­mor­ragie per par­tum;

- Parmi les posi­tions ver­ti­cales, la posi­tion accroupie favorise au

mieux la pro­gres­sion foetale.

4. L’analyse de la lit­téra­ture récente

(méta-analyses de Venditelli) recense 19 essais

ran­domisés com­para­nt posi­tion hor­i­zon­tale et autres posi­tions.

Elle mon­tre un taux plus faible de souf­frances foetales, de

dépres­sions néo-natales, de déchirures du

périnée, une ten­dance à la baisse des

extrac­tions instru­men­tales, mais une ten­dance à l’aug­men­ta­tion

des hémor­ra­gies de la délivrance.

Il paraît pos­si­ble de con­seiller large­ment les posi­tions

ver­ti­cales lors de l’ex­pul­sion, tout en étant vig­i­lant sur

le risque hémor­rag­ique.

 

 


DOCUMENT RESSOURCE : Les soins liés à un accouche­ment nor­mal (OMS). Rapport d’un groupe de tra­vail tech­nique 1997 WHO/FRH/MSM/96.24. Site offi­ciel de l’OMS

http://www.who.int


3.2 Position et mobil­ité pen­dant le pre­mier stade du tra­vail

Il ressort de plusieurs études que la

posi­tion allongée sur le dos pen­dant le pre­mier stade du

tra­vail affecte le débit san­guin dans l’utérus.

L’utérus lourd peut com­primer l’aorte et les veines caves et

la baisse du débit san­guin peut met­tre en dan­ger l’é­tat

du foe­tus. La posi­tion dor­sale réduit aus­si

l’in­ten­sité des contractions(Flynn et al. 1978, McManus

and Calder 1978, Williams et al. 1980, Chen et al. 1987) et

gêne donc l’évo­lu­tion du tra­vail. Les posi­tions debout

et couchée sur le côté sont asso­ciées

à une inten­sité et une effi­cac­ité

supérieures des con­trac­tions (de leur apti­tude à

réalis­er la dilata­tion du col).

Malgré la pré­va­lence con­tin­ue de la posi­tion

dor­sale, de nom­breuses autres pos­si­bil­ités s’of­frent aux

par­turi­entes. Différentes con­traintes lim­i­tent cepen­dant

sou­vent ce choix, qu’il s’agisse de la con­cep­tion du lit de la salle

d’ac­couche­ment ou des pro­to­coles d’ac­couche­ment, des tubes

intraveineux posés de façon sys­té­ma­tique ou du

matériel de sur­veil­lance. Lorsque ces con­traintes sont

réduites au min­i­mum, la femme peut se tenir debout, marcher,

s’asseoir ou se met­tre à qua­tre pattes, pren­dre une douche ou

un bain pour se déten­dre ou adopter suc­ces­sive­ment chaque

posi­tion comme elle le souhaite. Les essais com­para­nt ces posi­tions

à la posi­tion dor­sale ont mon­tré que le tra­vail

était en moyenne moins douloureux (le besoin

d’anal­gésie était réduit) et que les mesures

d’ac­céléra­tion étaient util­isées moins

fréquem­ment dans les posi­tions autres que la posi­tion dor­sale

(Chan 1963, Flynn et al. 1978, Mc Manus et Calder 1978, Diaz et al.

1980, Williams et al. 1980, Hemminki 1983, Melzack 1991). Un essai

(Flynn et al. 1978) a fait appa­raître une inci­dence

sen­si­ble­ment plus faible des anom­alies du rythme car­diaque foetal

dans la posi­tion ver­ti­cale mais les autres essais n’ont pas

révélé de dif­férences sig­ni­fica­tives dans

l’is­sue néona­tale.

En con­clu­sion, aucune don­née ne jus­ti­fie d’en­cour­ager la

posi­tion allongée sur le dospen­dant le pre­mier stade du

tra­vail. La seule excep­tion est lorsque la rup­ture des mem­branes a eu

lieu alors que la tête du foe­tus n’é­tait pas

engagée. Si et lorsqu’il y a rup­ture des mem­branes et que

l’accoucheur/accoucheuse a établi que la tête du foe­tus

était suff­isam­ment engagée, les femmes devraient

être libres de choisir, et encour­agées à le

faire, la posi­tion qu’elles préfèrent pour

l’ac­couche­ment. Elles chang­eront sou­vent de posi­tion car aucune

d’elles n’est con­fort­able pen­dant longtemps.

4.6 Position de la mère pen­dant le deux­ième stade

(source exacte)

 

Un cer­tain nom­bre d’es­sais (Stewart et al. 1983,

Liddell & Fisher 1985, Chen et al. 1987, Johnstone et al. 1987,

Gardosi et al. 1989ab, Stewart & Spiby 1989, Crowley et al. 1991,

Allahbadia & Vaidya 1992, Bhardwaj et al. 1995), ont

mon­tré que la posi­tion ver­ti­cale ou une incli­nai­son

latérale pen­dant le deux­ième stade du tra­vail

était préférable à la posi­tion dor­sale.

La posi­tion ver­ti­cale est moins incon­fort­able et facilite la

poussée et elle réduit les douleurs du tra­vail, les

trau­ma­tismes du périnée/du vagin et les infec­tions des

lésions. Selon un essai, la posi­tion ver­ti­cale aurait per­mis

d’é­courter le deux­ième stade. Pour ce qui est de

l’is­sue foetale, des essais ont fait état d’un nom­bre

réduit de scores d’Apgar inférieurs à 7 en

posi­tion ver­ti­cale.

La posi­tion ver­ti­cale, avec ou sans fau­teuil d’ac­couche­ment, peut

favoris­er les déchirures labi­ales et les résul­tats bien

que très peu nom­breux, font appa­raître une aug­men­ta­tion

des déchirures du troisième degré. On a

observé une aug­men­ta­tion du nom­bre des hémor­ra­gies de

la délivrance chez les femmes ayant adop­té la posi­tion

ver­ti­cale. La cause n’est pas encore établie mais il se peut

que la posi­tion ver­ti­cale per­me­tte de mesur­er plus

pré­cisé­ment les pertes san­guines; la dif­férence

pour­rait aus­si être due à une pres­sion accrue sur les

veines du pelvis et de la vul­ve (Liddell & Fisher 1985, Gardosi

et al. 1989, Crowley et al. 1991). Dans un essai, le taux

d’hé­mo­glo­bine était inférieur le

qua­trième jour suiv­ant la nais­sance, même si la

dif­férence n’é­tait pas été très

sen­si­ble.

La posi­tion de la mère pen­dant le deux­ième stade du

tra­vail affecte l’é­tat du foe­tus comme au pre­mier stade. Les

recherch­es font appa­raître une réduc­tion de la

fréquence des rythmes car­diaques anor­maux en posi­tion

ver­ti­cale et, une aug­men­ta­tion générale du pH de

l’artère ombil­i­cale. Dans quelques essais, les femmes ont

été priées de dire quelle posi­tion elle

préférait; l’en­t­hou­si­asme était plus grand pour

les posi­tions ver­ti­cales, moins douloureuses et épargnent

davan­tage le dos. La posi­tion gyné­cologique avec les pieds

dans les étri­ers a été vécue comme moins

con­fort­able et plus douloureuse et comme lim­i­tant les mou­ve­ments. Les

femmes qui avaient déjà accouché dans cette

posi­tion choisir­aient la posi­tion ver­ti­cale à l’avenir

(Stewart & Spiby 1989, Waldenström & Gottvall 1991).

L’effet posi­tif de la posi­tion ver­ti­cale dépend pour une

large part des capac­ités de l’accoucheur/accoucheuse et de son

expéri­ence de posi­tions autres que la posi­tion dor­sale. Une

cer­taine con­nais­sance des avan­tages et la volon­té d’aider les

femmes dans divers­es posi­tions peu­vent mod­i­fi­er le tra­vail du tout en

tout.

En con­clu­sion, qu’il s’agisse du pre­mier ou du deux­ième

stade, les femmes peu­vent adopter la posi­tion qu’elles

désirent bien qu’il soit préférable

d’éviter les péri­odes pro­longées en posi­tion

dor­sale. Elles devraient être encour­agées à

essay­er la posi­tion qui leur paraît la plus con­fort­able et

elles devraient être soutenues dans leur choix. Les

accoucheurs/accoucheuses ont besoin d’une for­ma­tion pour encadr­er et

men­er à bien les accouche­ments des femmes ayant choisi des

posi­tions autres que la posi­tion dor­sale afin de ne pas inhiber le

choix de la posi­tion.

6. CLASSIFICATION DES PRATIQUES UTILISEES PENDANT UN ACCOUCHEMENT

NORMAL

6.1 Pratiques dont l’u­til­ité peut être démon­trée et qu’il con­vient d’en­cour­ager

15. Liberté de choisir la posi­tion et de bouger pen­dant tout le tra­vail (3.2)

16. Encouragement à choisir une posi­tion autre que dor­sale pen­dant le tra­vail (3.2, 4.6).



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