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Echange de courriers entre l’AFAR et le Pr Maillet, sui­te à publi­ca­tion des actes d’un collo­que. L’article en ques­tion était en lig­ne sur le site http://www.jpgtarbes.commais les archi­ves sem­blent avoir dis­pa­ru (véri­fi­ca­tion 2011). Il sem­ble qu’on peut se fai­re une idée du con­te­nu dans l’ar­ti­cle Ventouse ou for­ceps, qui choi­sir? R.Maillet, J.P.Schaal, D.Riethmuller, B.Zurlinden, La let­tre du gyné­co­lo­gue n 257 décem­bre 2000  http://www.edimark.fr/publications/articles/ventouse-ou-forceps-que-choisir/3872

Extractions ins­tru­men­ta­les: ven­to­uses ou for­ceps: que choi­sir? (Robert Maillet, octo­bre 2000 à Tarbes)

Lettre envoyé au nom du Ciane

De : CIANE, Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE
A : Dr. Robert Maillet, Hôpital St. Jacques, Besançon
Copies :
Comité d’or­ga­ni­sa­tion des jour­nées de Tarbes
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France
Centre d’Ethique Clinique de l’Hôpital Cochin
Comité Consultatif National d’Ethique
Associations et orga­nis­mes de pres­se
Monsieur,
Le CIANE regrou­pe plus de 40 asso­cia­tions d’u­sa­gers et de pro­fes­sion­nels. Mis en pla­ce à l’oc­ca­sion des Etats Généraux de la nais­san­ce en juin 2003, il con­ti­nue ses tra­vaux, en par­ti­cu­lier dans l’in­ter­fa­ce usa­gers et repré­sen­tants du gou­ver­ne­ment et du sys­tè­me de soins.
Nous avons pris con­nais­san­ce des actes du collo­que auquel vous avez par­ti­ci­pé en octo­bre 2000 à Tarbes, « Extractions ins­tru­men­ta­les : ven­to­use ou for­ceps : que choi­sir ? ». (http://www.jpgtarbes.com/detail/archives/02120801.asp)
Nous avons trou­vé ce docu­ment extrê­me­ment ins­truc­tif, aus­si bien sur l’emploi des ins­tru­ments que sur les effets secon­dai­res qui peu­vent par­fois se pro­dui­re. En par­ti­cu­lier, vous pre­nez bien note du fait que des péri­du­ra­les trop dosées entraî­nent sou­vent le reco­urs aux extrac­tions ins­tru­men­ta­les.
Nous nous deman­dons par con­tre pour­quoi tous ces effets secon­dai­res et dan­gers sont pres­que tou­jours pas­sés sous silen­ce lors des cours de pré­pa­ra­tion à l’ac­cou­che­ment don­nés aux fem­mes encein­tes. Nulle n’est infor­mée de cet effet secon­dai­re de la péri­du­ra­le, ni non plus des dan­gers des for­ceps ou spa­tu­les pour le péri­née mater­nel et les tem­po­raux des bébés. Etant don­né que ces extrac­tions ins­tru­men­ta­les con­cer­nent envi­ron 15% des accou­che­ments, il est plus que regret­ta­ble qu’u­ne infor­ma­tion loya­le ne soit pas déli­vrée aux fem­mes encein­tes.
Nous som­mes d’au­tre part cho­qués par l’u­ne de vos « Indications d’in­té­rêt mater­nel », « l’in­do­ci­li­té » dans le cas des spa­tu­les, la « non coopé­ra­tion mater­ne­lle » dans le cas des for­ceps.
Que sig­ni­fient ces ter­mes en pra­ti­que ? Dans l’an­cien temps vous auriez vrai­sem­bla­ble­ment par­lé d’u­ne fem­me hys­té­ri­que. Le ter­me « indo­ci­le » sig­ni­fie « déso­béis­sant », « indis­ci­pli­né », « insou­mis ». Parler d’in­té­rêt à uti­li­ser des ins­tru­ments impres­sion­nants en cas d”  »insou­mis­sion » peut appa­raî­tre com­me un moyen de puni­tion. De plus, ces pro­pos tenu par un hom­me (même de l’art) peu­vent avoir une co-notation « sexis­te », pas­si­ble aujour­d’hui de sanc­tions sur le plan pénal. Imaginez la réac­tion d’u­ne asso­cia­tion telle que « Ni putes, ni sou­mi­ses » à la lec­tu­re de ce tex­te.
Il ne sau­rait être ques­tion d’u­ti­li­ser des ter­mes com­me « indo­ci­li­té » dans une rela­tion con­trac­tue­lle liant méde­cin et patient, com­me le rap­pe­lle la loi sur les droits des mala­des. Un patient n’a pas à obéir à un méde­cin, un méde­cin n’a pas à lui don­ner des ordres, même en cas d’ur­gen­ce. L’expression de « désa­rroi mater­nel, mal­gré un sou­tien psy­cho­lo­gi­que » serait plus pro­che de la réa­li­té et sur­tout plus res­pec­tueu­se de la dig­ni­té de la per­son­ne.
Nous com­pre­nons que vous puis­siez per­ce­voir cer­tai­nes situa­tions com­me deve­nant urgen­tes lors­que vous vous trou­vez con­fron­té à une fem­me qui vous sem­ble en proie à une cri­se de pani­que. La pre­miè­re ques­tion à poser est, pour­quoi cet­te fem­me panique-t-elle ?
Il se peut qu’e­lle se soit sen­tie tota­le­ment dés­hu­ma­ni­sée, rédui­te à un corps sans tête, obli­gée de res­ter immo­bi­le et de subir divers actes sans par­fois être même infor­mée de la rai­son de ces actes, sans même par­fois que le soig­nant ne lui adres­se un regard ni une paro­le. Il n’est ni éton­nant ni anor­mal qu’u­ne per­son­ne se révol­te lors­qu’e­lle est sys­té­ma­ti­que­ment déper­son­na­li­sée.
Hors péri­du­ra­le, il se peut aus­si que l’im­mo­bi­li­té for­cée en décu­bi­tus dor­sal aug­men­te les dou­leurs de l’ac­cou­che­ment à un point tel qu’e­lle cher­che jus­te à se rele­ver pour sou­la­ger sa souf­fran­ce un tant soit peu. L’en empê­cher pose des ques­tions éthi­ques insur­mon­ta­bles.
Toujours hors péri­du­ra­le, il se peut aus­si que le bébé coin­ce légè­re­ment dans sa pro­gres­sion et que la fem­me en couche res­sen­te le besoin impé­rieux de bou­ger pour aider la pro­gres­sion de son bébé. Dans ce cas un ordre con­tra­dic­toi­re lui enjoig­nant de res­ter immo­bi­le à plat dos (ou même semi-assise) a tou­tes les chan­ces de la ren­dre très « indo­ci­le » puis­qu’e­lle sait qu’e­lle doit bou­ger pour aider son bébé à naî­tre. En outre, un ordre de pous­sée diri­gée dans un tel con­tex­te ris­que fort de trans­for­mer en dys­to­cie véri­ta­ble ce qui n’é­tait qu’un léger blo­ca­ge. Bernadette de Gasquet, qui par­ti­ci­pait au même collo­que, a cer­tai­ne­ment pris la pei­ne de détai­ller l’im­por­tan­ce de la mobi­li­té d’u­ne fem­me en couche. L’OMS qua­li­fie d’ai­lleurs de pra­ti­que iatro­gè­ne l’im­mo­bi­li­té impo­sée pen­dant tou­tes les pha­ses du tra­vail.
Finalement, il exis­te aus­si une pha­se de l’ac­cou­che­ment bien con­nue qui s’ap­pe­lle la déses­pé­ran­ce. Elle se pro­duit en géné­ral jus­te avant la sor­tie du bébé. La fem­me éprou­ve à ce moment une très gran­de angois­se et par­fois même une peur pres­que pani­que de mou­rir. Il ne sert à rien de sor­tir des for­ceps ou des spa­tu­les pour arrê­ter cet­te pha­se de déses­pé­ran­ce. La seu­le cho­se rai­son­na­ble à fai­re est d’ê­tre là humai­ne­ment avec cet­te fem­me, de l’ac­com­pag­ner empat­hi­que­ment, voi­re de ver­ba­li­ser cal­me­ment cet­te pha­se de déses­pé­ran­ce. Si elle est correc­te­ment inter­pré­tée par l’en­to­ura­ge, cet­te pha­se de déses­pé­ran­ce se résoud d’elle-même par la nais­san­ce du bébé, sans besoin d’au­cu­ne inter­ven­tion.
Nous vous serions plus que recon­nais­sant d’é­vi­ter à l’a­ve­nir d’u­ti­li­ser, mais sur­tout de les pen­ser, de tels ter­mes irres­pec­tueux en par­lant des fem­mes en couche. Elles sont des êtres humains res­pon­sa­bles, et non des peti­tes filles face à une auto­ri­té.
Cécile Loup, Gilles Gaebel, et Bernard Bel, pour le CIANE
Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE <http://portail.naissance.asso.fr/CIANE/>

Réponse du Prof. Maillet, 26/02/2005

Mesdames, mes­sieurs

J’ai bien reçu votre « mail ». J’espère en quel­ques lig­nes chan­ger l’i­ma­ge très néga­ti­ve que vous avez de moi,bien que ce moyen de com­mu­ni­ca­tion ne soit pas idéal pour des sujets aus­si sérieux.

L’équipe qui m’en­to­ure a la répu­tation de con­naî­tre au mieux les méca­nis­mes de l’ac­cou­che­ment nor­mal et a for­tio­ri ceux de l’ac­cou­che­ment pat­ho­lo­gi­que avec, je vous l’ac­cor­de, des cri­tè­res que vous pou­vez juger infon­dés.

Nous avons la répu­tation au CHU de Besançon de fai­re moins de césa­rien­nes et d’é­pi­sio­to­mies que dans le res­te du pays. Pour ces rai­sons, j’in­ter­viens dans de nom­breux collo­ques impli­quant sages-femmes et obs­té­tri­ciens sur l’ex­trac­tion ins­tru­men­ta­le et sur les taux abu­sifs d’é­pi­sio­to­mies (inter­ven­tion au CNGOF décem­bre 2004).

Notre éco­le uti­li­se depuis long­temps la ven­to­use qui nous paraît supé­rieu­re aux for­ceps en par­ti­cu­lier pour les lésions péri­néa­les. La « France obs­té­tri­ca­le » uti­li­se enco­re plu­tôt le for­ceps pour des rai­sons his­to­ri­ques et d’en­seig­ne­ment bien enten­du très cri­ti­qua­bles. Cette ten­dan­ce est en train de s’in­ver­ser com­me dans le res­te du mon­de.

Le pro­blè­me de la ven­to­use est qu’e­lle néces­si­te une par­fai­te adhé­sion de la patien­te; l’ef­fort de pous­sée doit être con­tem­po­rain de l’ef­fort de trac­tion. Dans ces con­di­tions, le for­ceps est plus adap­té en cas de de péril foe­tal chez une patien­te non « pré­pa­rée ».

« Indocilité » n’est pas une insul­te. Cela sig­ni­fie pour nous: « ne se lais­sant pas con­dui­re ou ins­trui­re », c’est même une qua­li­té de très haut niveau dans cer­tains cas (« Ni putes ni sou­mi­ses »). Il nous arri­ve d’in­ter­ve­nir au mili­eu de la nuit sur des patien­tes trans­fé­rées d’ai­lleurs qui ne nous con­nais­sent pas et qui « cra­quent ». (2300 accou­che­ments par an… c’est aus­si un sujet de dis­cus­sion…)

Loin de moi l’i­dée de les juger. Ce que je dis est pure­ment tech­ni­que: « dans les cas ou le foe­tus est gra­ve­ment mena­cé dans sa vie immé­dia­te et dans sa dig­ni­té futu­re : le for­ceps est supé­rieur à la ven­to­use… » Ce n’est pas une puni­tion.

Cela dit, votre inter­ven­tion me fait réflé­chir dans un sens cons­truc­tif. Un dia­lo­gue per­ma­nent « usa­gers, pra­ti­ciens » est incon­tour­na­ble. J’y suis par­ti­cu­liè­re­ment ouvert.

Bernadette de Gasquet, que vous citez, est une amie qui inter­vient régu­liè­re­ment dans la for­ma­tion uni­ver­si­tai­re que nous orga­ni­sons annue­lle­ment à Besançon et à Paris pour les futurs obs­té­tri­ciens. Elle pou­rra vous ras­su­rer sur mes aspi­ra­tions con­cer­nant l’ac­cou­che­ment. Elle assu­re par ailleurs la for­ma­tion des sages-femmes de notre ser­vi­ce sur les aspects enco­re peu déve­lop­pés dans les ser­vi­ces uni­ver­si­tai­res (expul­sion en expi­ra­tion, posi­tions non tra­di­tion­ne­lles, déam­bu­la­tion…)

En espé­rant que vous que vous accep­tiez l’i­dée que je ne suis ni sexis­te ni macho après 32 ans de méde­ci­ne con­sa­crée a la nais­san­ce.

Beaucoup de collè­gues de mon âge pen­sent que leur « cer­veau » se fémi­ni­se sans effort, tout natu­re­lle­ment à for­ce d’ê­tre au con­tact des fem­mes leur de l’ac­cou­che­ment mais aus­si plus tard lors de leur méno­pau­se car nous viei­llis­sons ensem­ble…

J’espère vous ren­con­trer pour en dis­cu­ter sans ran­co­eur…

Je suis con­vain­cu que nos pen­sées sur ce sujet sont plus con­ver­gen­tes qu’il n’y paraît.

Cordialement

Pr R. Maillet
Chef de ser­vi­ce Maternité CHU Besançon

PS : con­cer­nant votre der­nier para­grap­he, il est évi­dent qu’à l’a­ve­nir, j’é­vi­te­rai d’u­ti­li­ser des ter­mes poten­tie­lle­ment offen­sants.…

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