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Un dos­sier de la revue Sage-femme suis­se – mars 2003

Rédaction roman­de « Sage-femme suis­se »

Fabiène GOGNIAT LOOS
Quatre-Marronniers 6
CH – 1400 YVERDON-LES-BAINS
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A l’oc­ca­sion de la pre­miè­re Semaine mon­dia­le pour l’ac­cou­che­ment res­pec­té (SMAR 2004), nous avons pen­sé à un par­te­na­riat avec la revue Sage-femme suis­se au vu de la publi­ca­tion de mars 2003 sur le thè­me de l’é­pi­sio­to­mie (voir la page ci-dessous). Par man­que de temps cela n’a pas pu se fai­re, mais dans le jour­nal de juin 2004 (rubri­que actua­li­té), il y a une demi page d’in­for­ma­tion en réfé­ren­ce à la SMAR et au site de l’AFAR – voir le scan. (Il y a éga­le­ment des liens sur le site Internet, sous « infos pour les mem­bres »). Nous espé­rons que l’an­née 2005 sera enco­re plus riche. C’est pour­quoi nous tien­drons la revue Sage-femme suis­se au courant de nos acti­vi­tés pour avoir un relai effi­ca­ce.

Nota : la revue de juin con­tient éga­le­ment un arti­cle sur les posi­tions favo­ra­bles à l’acc­cou­che­ment, ain­si qu’un arti­cle sur le Optimal Foetal Positioning (un con­cept qui vient des anglo-saxons, pour la pré­ven­tion de la posi­tion postérieu­re des bébés au début du tra­vail). Vous pou­vez jeter un oeil sur une pré­sen­ta­tion suc­cin­te de ces arti­cles (en pré-édition) sur le site (pages fédé­ra­tion SF, puis « infot­hè­que » puis pré­sen­ta­tion de l’é­di­tion 6/04)

Vous avez dit  » statistiques  » ? Comme c’est étrange !

Chercher à obte­nir des sta­tis­ti­ques sur l’é­pi­sio­to­mie en Suisse, cela revient un peu à cher­cher une aigui­lle dans une bot­te de foin.

Au niveau suis­se tout d’a­bord : les sta­tis­ti­ques ont été tenues jus­qu’en 1997 par H+, l’as­so­cia­tion suis­se des hôpi­taux. C’est très obli­geam­ment que H+ m’en­voie un fax de 12 pages con­te­nant tou­te une série de codes de diag­nos­tic et de codes opé­ra­tion­nels de la sta­tis­ti­que VESKA. A moi de trou­ver les codes vou­lus pour avoir des chif­fres bruts (nom­bre d’é­pi­sio­to­mies en Suisse par exem­ple). Mais il me fau­dra ensui­te com­pa­rer moi-même ces chif­fres abso­lus avec le nom­bre de nais­san­ces par voie bas­se, sans pou­voir tenir com­pte des nais­san­ces mul­ti­ples et des pré­ma­tu­rés, et sans savoir si les épi­sio­to­mies ont été pra­ti­quées sur des pri­mi­pa­res ou des mul­ti­pa­res (ce qui chan­ge fon­ciè­re­ment la don­ne). Et, m’avertit-on, tous les hôpi­taux (loin s’en faut) n’ont pas four­nis de chif­fres, ce qui faus­se natu­re­lle­ment un peu les don­nées. De plus, pour obte­nir ces don­nées, il faut fai­re des recher­ches et H+ com­pte deman­der Fr. 150.-/heure de recher­che pour cela. Je lais­se tom­ber, natu­re­lle­ment : l’en­jeu n’est pas si impor­tant !

Je me tour­ne alors avec espoir vers l’Office fédé­ral de la sta­tis­ti­que, qui pos­sè­de théo­ri­que­ment les chif­fres dès 1998. Théoriquement, car en fait seuls les chif­fres de 1998 sont dis­po­ni­bles, ceux de 1999 et 2000 sont atten­dus  » pro­chai­ne­ment « . Là aus­si, il faut télé­char­ger divers docu­ments sur Internet pour en extra­ire des codes et avec ces codes, essa­yer d’ob­te­nir des chif­fres. Les expli­ca­tions don­nées par le res­pon­sa­ble des sta­tis­ti­ques médi­ca­les à l’OFS est un exem­ple indes­crip­ti­ble de con­fu­sion. Evidemment, impos­si­ble de télé­char­ger un des docu­ments excel sur mon ordi­na­teur qui a plus de 2 ans et ne dis­po­se appa­rem­ment pas de la mémoi­re vive néces­sai­re (pour­tant j’ai près de 200MB de RAM)… Sur l’au­tre docu­ment, pas tra­ce du moin­dre code sur les taux d’é­pi­sio­to­mie…. bref, man­quant de temps, je jet­te l’é­pon­ge.

Tant pis pour les sta­tis­ti­ques suis­ses, je me tour­ne vers les hôpi­taux de maniè­re indi­vi­due­lle. Pas ques­tion de sta­tis­ti­ques scien­ti­fi­ques natu­re­lle­ment, mais au moins on aura un échan­ti­llon qui nous don­ne­ra peut-être une vague idée de la réa­li­té.

Là aus­si il me faut rapi­de­ment déchan­ter. La plu­part des hôpi­taux con­tac­tés ne tien­nent pas de sta­tis­ti­ques ou alors pas sur l’é­pi­sio­to­mie. D’autres ne veu­lent pas les four­nir, sauf sous couvert de l’a­nony­mat.

Et les sta­tis­ti­ques des mai­sons de nais­san­ce ? Pas de pro­blè­me, elles sont dis­po­ni­bles, actua­li­sées et même… sur­pre­nan­tes (un taux de 1–2% si l’on ne tient pas com­pte des trois mai­sons de nais­san­ce les plus ancien­nes). Ouf, un peu de soleil au mili­eu de la gri­sai­lle.

Voilà tout de même un état de fait déso­lant. Sans sta­tis­ti­ques, com­ment se poser les bon­nes ques­tions ? Comment fai­re de la recher­che? Comment viser la qua­li­té? C’est vrai, tenir des sta­tis­ti­ques est astreig­nant, cela deman­de du temps, de l’en­ga­ge­ment, et on ne voit pas for­cé­ment tou­jours le pour­quoi de ce qu’on fait. Pourtant, sans chif­fres, impos­si­ble de savoir où on en est par rap­port aux autres, impos­si­ble de déci­der où aller, de lan­cer des recher­ches, de se poser les bon­nes ques­tions sur l’ef­fi­cien­ce ou la néces­si­té de tel ou tel acte médi­cal. Les sta­tis­ti­ques cons­ti­tuent la base de la méde­ci­ne basée sur les preuves. Ce sont grâ­ce à elles qu’on pou­rra fai­re chan­ger les cho­ses, pour le bien de tou­te la popu­la­tion.

Il serait vrai­ment temps que les hôpi­taux s’en ren­dent com­pte.

Fabiène Gogniat Loos

Chiffres suissesUn son­da­ge effec­tué prin­ci­pa­le­ment par la rédac­tri­ce alé­ma­ni­que de ce jour­nal, Gerlinde Michel, cons­ti­tue qua­si­ment les seuls chif­fres dont nous dis­po­sons (voir p. xx). On cons­ta­te d’a­bord que de nom­breux hôpi­taux ne tien­nent pas de sta­tis­ti­ques pré­ci­ses sur les épi­sio­to­mies. C’est aus­si bien le cas pour de grands hôpi­taux uni­ver­si­tai­res (Genève, Bâle) que pour des hôpi­taux de moyen­ne gran­deur (Yverdon, Neuchâtel) ou des cli­ni­ques pri­vées. Les taux rele­vés vont d’u­ne four­chet­te de 6% (hôpi­tal can­to­nal de Frauenfeld) à 46% (hôpi­tal Triemli à Zurich). De plus, il y a fort à parier que nom­bre d’hô­pi­taux ne tenant pas de sta­tis­ti­ques sont à clas­ser dans les taux les plus éle­vés !

On peut rele­ver que dans un hôpi­tal (Thun- Simmental), le taux était enco­re de 56% en 2000 ; les sages-femmes ont pris le tau­reau par les cor­nes et déci­dé d’en fai­re un thè­me de dis­cus­sion en collo­que. Du coup le taux, l’an­née sui­van­te, bais­sait à 37.5%. Un bel exem­ple du type d’ac­tion que les sages-femmes peu­vent mener, chez nous aus­si !

Forts réjouis­sants par con­tre, sont les taux d’é­pi­sio­to­mie des mai­sons de nais­san­ce (de 0% à 33.3%). Il est inté­res­sant de met­tre en corres­pon­dan­ce les taux d’é­pi­sio­to­mie et la pré­sen­ce d’un méde­cin lors de l’ac­cou­che­ment. On voit que, de maniè­re géné­ra­le, plus un méde­cin est pré­sent, plus le taux d’é­pi­sio­to­mie a ten­dan­ce à aug­men­ter. On cons­ta­te la même pro­pen­sion si l’on com­pa­re ces taux avec celui des nais­san­ces dans l’eau. Là où de nom­breux accou­che­ments se font dans l’eau (Delphys, Oberburg, Wald, Artemis, Arco avec des taux de nais­san­ce dans l’eau osci­llant entre 41 et 67%), les taux d’é­pi­sio­to­mie sont aus­si les plus bas (de 0% à 3.2%).


Pourquoi l’épisiotomie continue-t-elle d’être aussi répandue?

En dépit des étu­des qui prouvent son inef­fi­ca­ci­té, voi­re sa noci­vi­té, l’é­pi­sio­to­mie con­ti­nue a être lar­ge­ment pra­ti­quée. Pourquoi voyons-nous de telles pra­ti­ques per­du­rer, quand, à la vei­lle du 21e siè­cle, l’ob­jec­tif de la méde­ci­ne est de se baser sur les preuves?

Sue Brailey

Marsden Wagner (1) par­lant des ten­ta­ti­ves de l’OMS de modé­rer l’u­sa­ge exces­sif d’in­ter­ven­tions et de tech­no­lo­gie par les obs­té­tri­ciens, décrit com­ment ces inter­ven­tions ont été accep­tées par la pro­fes­sion médi­ca­le sans rée­lles preuves de leur effi­ca­ci­té ou de leur fia­bi­li­té. L’acceptation par les obs­té­tri­ciens de l’u­sa­ge rou­ti­nier de l’é­pi­sio­to­mie, du CTG et des ultra-sons en sont de bons exem­ples.

Savoir pour­quoi cet­te situa­tion s’est ins­ta­llée est com­ple­xe. La répon­se rési­de dans l’e­xa­men des cro­yan­ces cul­tu­re­lles et du sta­tut qui ento­ure la méde­ci­ne. Pour com­pren­dre l’u­sa­ge très répan­du de l’é­pi­sio­to­mie aujour­d’hui, la pro­cé­du­re doit être vue com­me fai­sant par­tie de l’ap­pro­che médico-chirurgicale de la nais­san­ce. Les taux inac­cep­ta­bles d’é­pi­sio­to­mie reflè­tent en par­tie le modè­le bio-médical de la san­té qui domi­ne la méde­ci­ne occi­den­ta­le. Ce modè­le est carac­té­ri­sé par le fait que le corps est vu com­me une machi­ne qui peut se cas­ser et être sépa­ré en piè­ces déta­chées. Dans ce sys­tè­me médi­cal, l’es­prit est dis­tinct du corps, les méde­cins se sen­tant res­pon­sa­bles prio­ri­tai­re­ment de la san­té phy­si­que et non de la san­té psy­cho­lo­gi­que de leur patient. Un haut sta­tut est don­né à la tech­no­lo­gie et à la chi­rur­gie, au détri­ment d’in­ter­ven­tions moins tech­ni­ques. La res­pon­sa­bi­li­té indi­vi­due­lle en matiè­re de san­té abdi­que face à la con­nais­san­ce qui fait auto­ri­té et que pos­sè­de la pro­fes­sion médi­ca­le. De ce fait, les rami­fi­ca­tions psy­cho­so­cia­les de l’é­pi­sio­to­mie ne sont pas recon­nues et la chi­rur­gie, plu­tôt que le non-interventionnisme tech­ni­que, com­me une com­pres­se chau­de, est con­si­dé­rée com­me néces­sai­re pour amé­lio­rer un acte phy­sio­lo­gi­que. C’est dans un tel con­tex­te cul­tu­rel que les déci­sions médi­ca­les ne sont pas con­tes­tées.

Un modè­le de san­té patriar­cal

Le modè­le médi­cal de la san­té est en soi patriar­cal. La méde­ci­ne con­ti­nue d’ê­tre domi­née par les hom­mes, pas seu­le­ment du fait du nom­bre d’hom­mes actifs dans la pro­fes­sion, mais aus­si de par sa cul­tu­re et sa phi­lo­sop­hie. Comme un reflet du sta­tut infé­rieur de la fem­me dans la socié­té, le corps de celle-ci tend à être vu com­me impar­fait et peu fia­ble. Sans res­pect pour la capa­ci­té des fem­mes à don­ner la vie, la nais­san­ce est vue com­me un acte qui a besoin d’ê­tre con­trô­lé et géré de maniè­re acti­ve. Le fait de pen­ser que le plan­cher pel­vien n’est pas capa­ble d’é­las­ti­ci­té pour per­met­tre au bébé de pas­ser, sans que ce soit au détri­ment de la mère ou de l’en­fant, et que couper le péri­née per­met­tra de remé­dier à cet­te situa­tion, en est une illus­tra­tion par­fai­te.

L’augmentation de l’u­sa­ge de l’é­pi­sio­to­mie est asso­cié à une aug­men­ta­tion de la pré­sen­ce des méde­cins lors de la nais­san­ce, au retrait de cer­tai­nes com­pé­ten­ces aux sages-femmes et à un glis­se­ment de la nais­san­ce à la mai­son vers la nais­san­ce à l’hô­pi­tal. La nais­san­ce a été reti­rée aux fem­mes sur deux plans, pas seu­le­ment enle­vées aux fem­mes ayant des bébés, mais aus­si aux sages-femmes qui, à la fin de la jour­née, sont des fem­mes elles aus­si. Les obs­té­tri­ciens ont aus­si été for­més com­me chi­rur­gien et ils ten­dent à agir com­me tels. Tout est pour le mieux lors­qu’u­ne fem­me a besoin de chi­rur­gie, mais pour la plu­part des fem­mes, don­ner la vie doit être un  » heu­reux évé­ne­ment « , phy­sio­lo­gi­que et social. Pas un évé­ne­ment médi­cal.

Que peut-on fai­re en Suisse ?

Et chez nous, que peut-on fai­re pour rédui­re ce taux d’é­pi­sio­to­mie si inac­cep­ta­ble­ment éle­vé ? Dans d’au­tres pays, les amé­lio­ra­tions dans le domai­ne des soins en mater­ni­té ont sou­vent été ame­nés par un mou­ve­ment de con­som­ma­tri­ces et par un ren­for­ce­ment de la pro­fes­sion de sage-femme. L’Angleterre, la Nouvelle Zélande et le Canada en sont de bons exem­ples.

Un ren­for­ce­ment de la pro­fes­sion de sage-femme pou­rrait avoir un effet posi­tif sur les taux d’é­pi­sio­to­mie, car il exis­te de nom­breu­ses preuves que les sages-femmes ont des taux d’é­pi­sio­to­mies plus fai­bles que les méde­cins (2) . On peut notam­ment le véri­fier par les taux d’é­pi­sio­to­mie extrê­me­ment fai­bles des mai­sons de nais­san­ce en Suisse (voir arti­cle page pré­cé­den­te). De fait, les quel­ques mai­sons de nais­san­ce qui font appel à des méde­cins pour assis­ter aux nais­san­ces ont des taux d’é­pi­sio­to­mie jus­qu’à dix fois plus éle­vés que les mai­sons de nais­san­ce où aucun méde­cin n’est pré­sent. En fait l’OMS sou­tient que les sages-femmes sont les pro­fes­sion­ne­lles de san­té les plus appro­priées pour des fem­mes ayant une gros­ses­se, un accou­che­ment et une pério­de post-partum nor­maux (3) et expri­me une cer­tai­ne rete­nue quand les méde­cins sont impli­qués dans les soins à des fem­mes ne pré­sen­tant pas de com­pli­ca­tions. Une maniè­re de rédui­re le nom­bre d’é­pi­sio­to­mies effec­tuées serait de revoir la ten­dan­ce des sages-femmes à appe­ler le méde­cin lors de nais­san­ces nor­ma­les. Comme Marsden Wagner l’é­crit de maniè­re si élo­quen­te:  » la sage-femme est une per­son­ne qui a des mains habi­les et qui sait quand s’as­seoir des­sus. « . Il est du devoir des sages-femmes de met­tre à jour leurs con­nais­san­ces et de pra­ti­quer de maniè­re réflé­chie et cri­ti­que. Se tenir au courant des recher­ches actue­lles est essen­tiel si les sages-femmes veu­lent être capa­bles de remet­tre en ques­tion des for­mes de soins qu’e­lles désap­prou­vent.

Un moyen de lut­te majeur : les sta­tis­ti­ques

Les sages-femmes doi­vent aus­si avoir une cons­cien­ce poli­ti­que et socia­le. Malheureusement, les sages-femmes ne sont pas seu­le­ment for­mées dans les limi­tes du modè­le bio-médical décrit plus haut, mais elles vivent aus­si dans une socié­té qui ava­li­se ce modè­le bio-médical de la nais­san­ce. Si les sages-femmes n’en pren­nent pas cons­cien­ce, elles peu­vent se trou­ver com­pli­ce de la médi­ca­li­sa­tion de la nais­san­ce, même si c’est peut-être sans le vou­loir.

Une com­po­san­te cru­cia­le des mou­ve­ments de con­som­ma­teurs, c’est l’i­dée que les gens sont capa­bles de fai­re des choix. Où et avec qui les fem­mes vont-elles accou­cher, voi­là qui déter­mi­ne le type de l’ex­pé­rien­ce de la nais­san­ce qu’e­lles auront. Les fem­mes réalisent-elles qu’e­lles ont le choix ? Et si oui, ont-elles assez d’in­for­ma­tions pour fai­re ce choix ? Pour que les fem­mes puis­sent fai­re un choix infor­mé sur les for­mes de soins qu’e­lles reçoi­vent, elles doi­vent avoir accès à une infor­ma­tion basée sur les preuves et non biai­sée et à des don­nées à jour sur l’en­droit où elles vont accou­cher ou sur la pra­ti­que de la per­son­ne avec laque­lle elles vont accou­cher. Pour que cela puis­se être une réa­li­té, il faut collec­ter des sta­tis­ti­ques de nais­san­ces qui doi­vent être con­si­dé­rées com­me une pro­prié­té publi­que. Si les fem­mes savaient par exem­ple que l’hô­pi­tal où elles envi­sa­gent d’ac­cou­cher a des taux d’é­pi­sio­to­mie de près de 65%, elles pou­rraient alors choi­sir d’ac­cou­cher ailleurs ou met­tre la pres­sion sur cet hôpi­tal pour qu’il révi­se sa pra­ti­que. C’est ain­si que, dans les années 1970, la secon­de vague de mou­ve­ment fémi­nis­te en Angleterre a engen­dré des mani­fes­ta­tions devant les hôpi­taux qui avaient un taux éle­vé d’é­pi­sio­to­mie.

En tant que sages-femmes, nous avons le devoir de don­ner aux fem­mes l’in­for­ma­tion dont elles ont besoin pour leur per­met­tre de fai­re des choix au sujet des soins qu’e­lles veu­lent rece­voir. Tant que la vision médi­ca­le de la nais­san­ce ne sera pas con­tes­tée par celles et ceux qui tra­vai­llent en son sein et par celles qui la con­som­ment (c’est-à-dire les fem­mes elles-mêmes), peu de cho­ses chan­ge­ront.

Sue Brailey (tra­duc­tion F. Gogniat Loos). D’origine anglai­se, Sue Brailey est diplô­mée de l’Université Westminster en scien­ces socia­les. Elle s’est for­mée ensui­te com­me infir­miè­re, puis sage-femme. Après avoir exer­cé huit ans com­me indé­pen­dan­te à Londres, elle s’est ins­ta­llée en Suisse, et colla­bo­re à la mai­son de nais­san­ce Oberburg.

Bibliographie :

  1. Marsden Wagner. Pursuing the Birth Machine. The Search for Appropriate Birth Technology. Ace Graphics 1994.
  2. Hueston WJ, Rudy M.: A com­pa­ri­son of labor and deli­very mana­ge­ment bet­ween nur­se mid­wi­ves and family phy­si­cians, J. of Family Practice, vol 37, no 5, November 1993, pp449-454.
  3. World Health Organisation. Care in Normal Labour. Department of Reproductive Health and Research. 1996.

Episiotomie de routine : une pratique sans fondements !

Bien que l’é­pi­sio­to­mie soit l’un des actes chi­rur­gi­caux les plus répan­dus au mon­de, elle a été intro­dui­te sans preuves scien­ti­fi­ques soli­des con­cer­nant son effi­ca­ci­té. Aujourd’hui, de plus en plus de voix s’é­lè­vent pour affir­mer qu’il fau­drait en fai­re un usa­ge beau­coup plus res­tric­tif. Petite revue de la lit­té­ra­tu­re récen­te.

Fabiène Gogniat Loos

C’est semble-t-il une sage-femme écos­sai­se qui décri­vit pour la pre­miè­re fois l’é­pi­sio­to­mie, en 1742 déjà (1) . L’épisiotomie n’a ensui­te été lar­ge­ment uti­li­sée que dès les années 1920. A cet­te épo­que, des obs­té­tri­ciens amé­ri­cains (2) ont décré­té que la nais­san­ce était un pro­ces­sus réso­lu­ment pat­ho­lo­gi­que et qu’u­ne peti­te inci­sion du péri­née accé­lè­re­rait le tra­vail, rédui­rait les trau­ma­tis­mes et per­met­trait au péri­née de retro­uver une quasi-virginité après une sutu­re adé­qua­te. L’épisiotomie devint donc une pra­ti­que stan­dard aux Etats-Unis et au Canada, à un degré un peu moin­dre en Europe. Le type de l’in­ci­sion varie. En Amérique du Nord, on pri­vi­lé­gie l’é­pi­sio­to­mie média­ne, tan­dis qu’en Europe le stan­dard est plu­tôt la pro­cé­du­re médio­la­té­ra­le (sur le côté droit pour les droi­tiè­res et gau­che pour les gau­chè­res). A ce sta­de, une ques­tion s’im­po­se : y’a-t-il des preuves que l’é­pi­sio­to­mie de rou­ti­ne est uti­le ? Les par­ti­sans de l’é­pi­sio­to­mie sys­té­ma­ti­que invo­quent géné­ra­le­ment le fait que les épi­sio­to­mies gué­ris­sent mieux que les déchi­ru­res, pré­vien­nent les déchi­ru­res du 3e degré et rédui­sent les ris­ques de pro­lap­sus (des­cen­te d’or­ga­nes), d’in­con­ti­nen­ce uri­nai­re ou anale et de dys­pa­reu­nie. Ses détrac­teurs affir­ment qu’e­lle pro­vo­que un plus grand nom­bre de déchi­ru­res gra­ves (trois fois plus) pou­vant mener à une incon­ti­nen­ce féca­le, des fis­tu­les vagino-anales et de l’in­con­ti­nen­ce uri­nai­re. Cependant, sa pra­ti­que n’est pas remi­se en cau­se dans des cas spé­ci­fi­ques, quand le bébé est en dan­ger par exem­ple. Des sages-femmes (et quel­ques méde­cins) pré­co­ni­sent une bon­ne pré­pa­ra­tion du péri­née pen­dant la gros­ses­se par des exer­ci­ces et des mas­sa­ges. Une cho­se est sûre, les arti­cles à ce sujet sont légion (3). Nous allons en par­cou­rir quel­ques uns.

Revues sys­té­ma­ti­ques

La pre­miè­re revue sys­té­ma­ti­que de cet­te pro­cé­du­re a été publiée en 1984 (4). A cet­te épo­que, les preuves (3 étu­des avec grou­pe de con­trô­le mais sans tests ran­do­mi­sés con­trô­lés) étaient trop min­ces pour éva­luer le bienfait de la pro­cé­du­re. Les auteurs notaient que les béné­fi­ces sup­po­sés de l’é­pi­sio­to­mie (pré­ven­tion des déchi­ru­res du troi­siè­me degré, dom­ma­ge au plan­cher pel­vien et bles­su­res fœta­les) étaient plau­si­bles, mais pas prouvés. Néanmoins, ils sou­lig­naient aus­si que les ris­ques de l’é­pi­sio­to­mie (exten­sion de l’in­ci­sion, per­te de sang, dou­leur, infec­tion, etc) étaient sérieux.

Par la sui­te, en 1995, une revue sys­té­ma­ti­que de la lit­té­ra­tu­re mon­tra que l’é­pi­sio­to­mie pré­ve­nait des déchi­ru­res péri­néa­les anté­rieu­res (bles­su­re qui n’a pour con­sé­quen­ce qu’u­ne mor­bi­di­té mini­ma­le), mais qu’e­lle ne con­fé­rait aucun des autres béné­fi­ces pour la mère ou l’en­fant qu’on lui accor­dait tra­di­tion­ne­lle­ment (5). L’auteur ajou­te que l’in­ci­sion aug­men­te de maniè­re subs­tan­tie­lle la per­te de sang mater­nel, la pro­fon­deur moyen­ne de dom­ma­ge postérieur au péri­née, le ris­que de dom­ma­ge au sphin­cter anal, le ris­que de gué­ri­son impro­pre de la plaie péri­néa­le et le niveau de la dou­leur post-partum. Une étu­de du même type, plus récen­te enco­re, car datant de sep­tem­bre 2002 (6) par­vient exac­te­ment aux mêmes con­clu­sions : l’in­for­ma­tion dis­po­ni­ble mon­tre que l’é­pi­sio­to­mie de rou­ti­ne doit être peu à peu aban­don­née.

La revue sys­té­ma­ti­que de la Cochrane Collaboration date de mai 1999 (7). Elle inclut six étu­des ran­do­mi­sées con­trô­lées, publiées depuis 1983. Ces étu­des com­pa­rent l’u­ti­li­sa­tion res­tric­ti­ve de l’é­pi­sio­to­mie avec une uti­li­sa­tion de rou­ti­ne. Les don­nées des six étu­des ont été com­bi­nées. Dans le grou­pe épi­sio­to­mie de rou­ti­ne, 72.7% des fem­mes (1752/2409) ont eu une épi­sio­to­mie con­tre seu­le­ment 27.6% des fem­mes (673/2441) dans le grou­pe à l’é­pi­sio­to­mie res­tric­ti­ve. Si l’on com­pa­re les deux appro­ches, l’u­ti­li­sa­tion res­tric­ti­ve de l’é­pi­sio­to­mie a pro­vo­qué sig­ni­fi­ca­ti­ve­ment moins de trau­ma­tis­mes au péri­née postérieur, moins de sutu­res et moins de com­pli­ca­tions sur le plan de la gué­ri­son que les épi­sio­to­mies de rou­ti­ne. Par con­tre, l’u­ti­li­sa­tion res­tric­ti­ve de l’é­pi­sio­to­mie était asso­ciée à plus de trau­ma­tis­me au péri­née anté­rieur. Il n’y avait pas de dif­fé­ren­ce dans l’in­ci­den­ce de trau­ma­tis­me vagi­nal sévè­res, de dys­pa­reu­nie, d’in­con­ti­nen­ce uri­nai­re ou de dou­leurs sévè­res. Les révi­seurs de la Cochrane en con­cluent que les poli­ti­ques d’u­ti­li­sa­tion res­tric­ti­ves ont un béné­fi­ce clair, mais appe­llent de leur vœu de futu­res étu­des pour répon­dre à des ques­tions telles que : que­lles sont les indi­ca­tions pour l’u­ti­li­sa­tion res­tric­ti­ve de l’é­pi­sio­to­mie lors d’u­ne nais­san­ce assis­tée, d’u­ne déli­vran­ce avant ter­me, d’u­ne nais­san­ce en siè­ge, dans des cas de macro­so­mie et quand une déchi­ru­re est sup­po­sée immi­nen­te ? Il fau­dra enco­re répon­dre à ces ques­tions.

L’une des inte­rro­ga­tions les plus impor­tan­tes, mais aus­si l’u­ne des plus dif­fi­ci­le à véri­fier par une étu­de ran­do­mi­sée con­trô­lée est celle de la rela­tion (si elle exis­te) entre l’é­pi­sio­to­mie et les désor­dres du plan­cher pel­vien plus tard dans la vie, sur­tout l’in­con­ti­nen­ce uri­nai­re d’ef­fort et le relâ­che­ment du plan­cher pel­vien. Il y a aujour­d’hui un man­que d’é­tu­des à ce niveau-là aus­si.

Une autre recher­che néces­sai­re serait d’é­va­luer que­lle tech­ni­que d’é­pi­sio­to­mie est la mei­lleu­re : média­ne ou médio­la­té­ra­le ? Seules deux étu­des ont été publiées à ce sujet, mais elles ont été exclues de la revue Cochrane car de qua­li­té mét­ho­lo­gi­que insuf­fi­san­te. Tout res­te donc à fai­re.

Les plaies des déchi­ru­res gué­ris­sent mieux

Les par­ti­sans de l’é­pi­sio­to­mie avan­cent entre autres com­me argu­ment que celle-ci gué­rit mieux que les déchi­ru­res. Or les recher­ches nous prouvent exac­te­ment le con­tra­ire. Une étu­de (8) parue en 1991 a com­pa­ré la gué­ri­son du péri­née à deux semai­nes post-partum chez 181 fem­mes ayant eu une épi­sio­to­mie et 186 fem­mes ayant eu une déchi­ru­re natu­re­lle. Dans le grou­pe épi­sio­to­mie, 7,7% des fem­mes pré­sen­taient une plaie qui gué­ris­sait mal con­tre 2.2% dans le grou­pe sans épi­sio­to­mie. De plus, com­me dans tout acte chi­rur­gi­cal, le ris­que d’in­fec­tion est impor­tant. Lors d’u­ne étu­de cli­ni­que pros­pec­ti­ve (9), un taux d’in­fec­tion et une pério­de de gué­ri­son sig­ni­fi­ca­ti­ve­ment plus éle­vés ont été repor­tés dans le grou­pe  » épi­sio­to­mie  » par rap­port au grou­pe  » déchi­ru­re péri­néa­le « . En fait, une infec­tion résul­tant d’u­ne épi­sio­to­mie peut cau­ser la mort de la mère, même si ces cas sont rares. Entre 1969 et 1976, des épi­sio­to­mies infec­tées par la gan­grè­ne ont été la cau­se de 27% (3/11) des morts mater­ne­lles dans le com­té de Kent en Californie (10). Il ne faut pas mini­mi­ser ce ris­que (11).

Quel est le taux idéal ?

En l’é­tat actuel des recher­ches, il est dif­fi­ci­le de fixer le taux  » idéal  » d’é­pi­sio­to­mie. L’OMS, dans les années 90, recom­man­dait de ne pas dépas­ser 10 à 20%. Les habi­tu­des mon­dia­les vis à vis de l’é­pi­sio­to­mie sont con­nues de façon appro­xi­ma­ti­ves en fon­ction des dif­fé­ren­tes publi­ca­tions. Donnons quel­ques chif­fres inté­res­sants: en Suède, ce taux est d’en­vi­ron 9% chez les pri­mi­pa­res (12), au Québec (Canada), il est pas­sé de 72,2% en 1982/83 à 31,8% en 1999/2000 (13). En Angleterre, le taux d’é­pi­sio­to­mie, y com­pris les pré­ma­tu­rés et les nais­san­ces ins­tru­men­tées, est de 12,9%. La plu­part des hôpi­taux ont des taux situés entre 11 et 16% (14). En France, plus de 71% des pri­mi­pa­res ont une épi­sio­to­mie (chif­fre de 1998). Mais ce taux tom­be à 36% lors des accou­che­ments sui­vants. En Argentine, l’é­pi­sio­to­mie est qua­si­ment sys­té­ma­ti­que chez la pri­mi­pa­re (15). Par ailleurs, il appa­raît que les sages-femmes réa­li­sent en géné­ral moins d’é­pi­sio­to­mies que les méde­cins (16), et que les pays où les sages-femmes sont puis­san­tes ont des taux d’é­pi­sio­to­mies plus bas que dans les autres pays où la pro­fes­sion médi­ca­le domi­ne. En Suisse, les chif­fres sont mal­heu­reu­se­ment extrê­me­ment dif­fi­ci­les à obte­nir et la pro­cé­du­re relè­ve plus du par­cours du com­bat­tant que d’u­ne poli­ti­que ouver­te d’in­for­ma­tion (voir arti­cle pages sui­van­tes).

Une ten­dan­ce qui n’est pas inéluc­ta­ble !

Ici et là, des équi­pes obs­té­tri­ca­les (méde­cins et/ou sages-femmes), cons­cients du carac­tè­re sou­vent trop éle­vé de ces chif­fres, pren­nent des initia­ti­ves et mon­trent qu’il est pos­si­ble de rédui­re de maniè­re impor­tan­te le pour­cen­ta­ge des épi­sio­to­mies sans pour autant obser­ver une aug­men­ta­tion des déchi­ru­res péri­néa­les gra­ves.

Ainsi en France, le doc­teur Jacques Mouchel, est par­ve­nu à fai­re bais­ser dras­ti­que­ment le taux d’é­pi­sio­to­mie dans son ser­vi­ce d’obs­té­tri­que au Mans (17). En trois ans, le taux d’é­pi­sio­to­mie est pas­sé de 30% à 5%. Parallèlement, aucu­ne déchi­ru­re du 3e ou du 4e degré n’a été cons­ta­tée. Sur l’en­sem­ble des cas étu­diés (610 accou­che­ments natu­rels): 35% des fem­mes n’ont eu aucu­ne sutu­re péri­néa­le et 60% des fem­mes qui n’ont pas eu d’é­pi­sio­to­mie ont eu des déchi­ru­res postérieu­res sim­ples, du 1er ou 2e degré. Par con­tre, le Dr. Mouchel relè­ve que le pour­cen­ta­ge d’ex­trac­tion ins­tru­men­ta­le (ven­to­use uni­que­ment) est pas­sé de 25% à 45% dans le même temps.

En Irlande, en 1984, une sage-femme, Cecily Begley, a pris l’i­ni­tia­ti­ve de fai­re une étu­de rétros­pec­ti­ve dans sa mater­ni­té, qui a révé­lé un taux d’é­pi­sio­to­mie de 54% chez les pri­mi­pa­res ayant une nais­san­ce par voie bas­se (18). En y regar­dant de plus près, il s’est avé­ré qu’il y avait des dif­fé­ren­ces sig­ni­fi­ca­ti­ves selon les sages-femmes de gar­de, avec des taux d’é­pi­sio­to­mie variant entre les unes et les autres, de 6 à 84% ! Les résul­tats com­plets de l’é­tu­de, accom­pag­nés d’u­ne revue de lit­té­ra­tu­re mon­trant que la seu­le indi­ca­tion pour l’é­pi­sio­to­mie était la détres­se fœta­le ont été pré­sen­té à l’é­qui­pe, sous for­me ver­ba­le et écri­te. De nom­breu­ses dis­cus­sions s’en sont sui­vies et bien des sages-femmes ont deman­dé à voir leur pro­pre taux d’é­pi­sio­to­mie (con­fi­den­tiel) pour pou­voir se situer par rap­port à leurs collè­gues.

Six mois plus tard, une étu­de de sui­vi a été lan­cée pen­dant un semes­tre. Le taux d’é­pi­sio­to­mie avait pas­sé de 54% à 34% chez les pri­mi­pa­res, de 25% à 7% chez les II-pares et de 5 à 2% chez les fem­mes ayant mis au mon­de 2 enfants ou plus. Il n’y a pas eu d’aug­men­ta­tion des déchi­ru­res du deu­xiè­me degré (défi­ni com­me étant celles néces­si­tant une sutu­re) chez les primi- ou II-pare et il y a eu une bais­se sig­ni­fi­ca­ti­ve de déchi­ru­res de ce type dans le grou­pe des fem­mes ayant eu 2 enfants ou plus (de 18% à 11%).

Le fait de com­pa­rer, preuve à l’ap­pui, les per­for­man­ces des dif­fé­ren­tes sages-femmes, accom­pag­né d’ar­gu­ments basés sur la recher­che pour moti­ver les chan­ge­ments, a eu un effet majeur sur la pra­ti­que des sages-femmes dans cet hôpi­tal.

Préparation et pré­ser­va­tion du péri­née

Une étu­de qué­bec­quoi­se (19) mon­tre l’im­por­tan­ce d’un mas­sa­ge du péri­née pen­dant la gros­ses­se pour évi­ter un trau­ma­tis­me péri­néal pen­dant la nais­san­ce. 1527 fem­mes ont été étu­diées. Une dis­tin­ction a été fai­te entre celles qui avaient déjà accou­ché par voie bas­se (1034) et les autres (493). Toutes les par­ti­ci­pan­tes ont reçu des infor­ma­tions ora­les et écri­tes sur la pré­ven­tion des trau­ma­tis­mes péri­néaux. Les fem­mes du grou­pe expé­ri­men­tal ont de plus été priées de fai­re un mas­sa­ge quo­ti­dien de 10 minu­tes de leur péri­née dès la 34e ou 35e semai­ne de gros­ses­se, et ceci jus­qu’à la nais­san­ce.

Parmi les par­ti­ci­pan­tes n’a­yant jamais accou­ché, 24,3% (100/411) du grou­pe mas­sa­ge et 15,1% (63/417) du grou­pe de con­trô­le ont accou­ché par voie bas­se avec un péri­née intact, soit une dif­fé­ren­ce sig­ni­fi­ca­ti­ve de 9,3% entre les deux grou­pes (95% inter­va­lle de con­fian­ce 3.8%-14.6%). L’incidence de la nais­san­ce avec un péri­née intact croît avec la com­plian­ce des fem­mes à mas­ser régu­liè­re­ment leur péri­née. Parmi les fem­mes ayant déjà accou­ché par voie bas­se, la dif­fé­ren­ce (2,5%) n’é­tait pas aus­si impor­tan­te. Il n’y a pas eu de dif­fé­ren­ce entre les deux grou­pes en ce qui con­cer­ne la fré­quen­ce de sutu­re de déchi­ru­res vul­vai­res et vagi­na­les, la sen­sa­tion de con­trô­le de ces fem­mes ou leur satis­fac­tion avec l’ex­pé­rien­ce de la nais­san­ce. Il sem­ble donc que le mas­sa­ge du péri­née est une bon­ne appro­che pour aug­men­ter les chan­ces de nais­san­ce avec un péri­née intact, mais uni­que­ment pour les pri­mi­pa­res.

Les mêmes fem­mes ont par la sui­te été enrô­lées par les mêmes auteurs dans une étu­de (20) por­tant sur les pro­blè­mes liés au péri­née trois mois après la nais­san­ce (dou­leurs, incon­ti­nen­ces uri­nai­res, dys­pa­reu­nie, etc.). Les résul­tats mon­trent qu’un mas­sa­ge péri­néal durant la gros­ses­se n’a pas d’in­ci­den­ce sur les fon­ctions péri­néa­les à 3 mois port-partum.

Pendant la nais­san­ce

Une autre pra­ti­que sans grand fon­de­ment est celle qui con­sis­te à sou­te­nir avec les doigts le péri­née de la par­tu­rien­te pen­dant les con­trac­tions. Cette pra­ti­que est basée sur la cro­yan­ce qu’ain­si, les tis­sus sont suf­fi­sam­ment sou­te­nus pour rédui­re le ris­que de déchi­ru­re spon­ta­née. C’est une hypot­hè­se rai­son­na­ble, sur­tout si elle est com­bi­née à une pres­sion déli­ca­te appli­quée sur la tête du bébé pour con­trô­ler la vites­se d’ex­pul­sion, car c’est à ce moment que le tis­su péri­néal ris­que le plus de se déchi­rer spon­ta­né­ment. D’autres pen­sent qu’il faut mieux s’abs­te­nir de tou­cher au péri­née pen­dant l’ac­cou­che­ment. Une étu­de (21) englo­bant plus de 5000 fem­mes a com­pa­ré ces deux appro­ches. Le prin­ci­pal résul­tat est qu’au dixiè­me jour, la dou­leur péri­néa­le res­sen­tie par les fem­mes du grou­pe  » avec tou­cher  » était légè­re­ment moin­dre que celles du grou­pe  » sans tou­cher « . Mais les trau­ma­tis­mes péri­néaux étaient com­pa­ra­bles dans les deux cas.

Aucune dif­fé­ren­ce ne sem­ble éga­le­ment exis­ter en cas de mas­sa­ge du péri­née pen­dant le deu­xiè­me sta­de du tra­vail, mais une seu­le étu­de (22) exis­te à ce sujet, ce qui n’est évi­dem­ment pas suf­fi­sant pour en tirer des con­clu­sions.

Conclusion

Réduire le ris­que de dom­ma­ge au péri­née est essen­tiel car un incon­fort con­sé­cu­tif à une nais­san­ce peut domi­ner tou­te l’ex­pé­rien­ce des pre­miers moments de la mater­ni­té et occa­sion­ner un han­di­cap sig­ni­fi­ca­tif durant les mois, voi­re les années sui­van­tes. Il est du devoir de tous les inter­ve­nants en mater­ni­té de ne met­tre en œuvre que les actes néces­sai­res et dont l’ef­fi­ca­ci­té est prouvée. Ce n’est pas le cas de l’é­pi­sio­to­mie, que d’au­cu­nes con­si­dè­rent même com­me une muti­la­tion géni­ta­le, au même titre que celles que notre socié­té con­dam­ne quand elles se dérou­lent en Afrique. De quoi fai­re réflé­chir.

DéfinitionQu’est-ce qu’u­ne épi­sio­to­mie ?

Si l’on deman­de à une sage-femme ou à un gyné­co­lo­gue, il répon­dra qu’il s’a­git d’a­gran­dir, au moyen d’u­ne inci­sion, les dimen­sions de l’o­ri­fi­ce vul­vai­re au moment de l’ac­cou­che­ment, en coupant vers l’a­rriè­re, donc en s’é­loig­nant du pubis. Pourtant, si vous posez la même ques­tion à un spé­cia­lis­te de lin­guis­ti­que, peu féru de scien­ce obs­té­tri­ca­le, nul dou­te qu’il vous répon­dra que ce ter­me vient du grec ancien, plus pré­ci­sé­ment de  » tomie  » (couper) et de  » epi­sion  » le pubis et qu’il s’a­git donc de couper le pubis ! Voilà déjà un sujet de polé­mi­que ! Il serait plus jus­te de par­ler de péri­néo­to­mie !

HumeurEpisiotomie ou cli­to­ro­to­mie ?

Le ter­me « cli­to­ro­tomy » a été sug­gé­ré par la sage-femme Anne Frye – dans un livre extrê­me­ment bien cons­truit, des­ti­né aux sages-femmes en for­ma­tion (23) – pour rem­pla­cer le ter­me neu­tre et inap­pro­prié d’é­pi­sio­to­mie… En fait, elle fait réfé­ren­ce à une réa­li­té anato­mi­que qui est le très vas­te réseau ner­veux du cli­to­ris, réa­li­té com­plè­te­ment igno­rée par les étu­des anato­mi­ques jus­qu’à très récem­ment… Le fait est que tou­te épi­sio­to­mie tran­che des nerfs appar­te­nant à la struc­tu­re cli­to­ri­dien­ne et a néces­sai­re­ment un impact sur la sexua­li­té fémi­ni­ne. Je n’ai jamais subi cet­te muti­la­tion (et c’est entre autre pour cela que ça me révol­te par­ti­cu­liè­re­ment, d’ê­tre une des rares fem­mes qui ait pu sur­vi­vre intac­te à ses enfan­te­ments…), mais je me suis déjà tran­ché acci­den­te­lle­ment des nerfs beau­coup moins sen­si­bles que ceux-là et je sais à quel point la sen­sa­tion ne revient JAMAIS com­me ce qu’e­lle était avant, que ça fait un effet de « déchar­ge élec­tri­que » pas des plus agréa­bles quand on appuie sur la région ayant été sec­tion­née…

L’épisiotomie EST une muti­la­tion géni­ta­le, et tou­te orga­ni­sa­tion qui dit lut­ter con­tre de tels actes a le devoir de s’en préoc­cu­per. L’épisiotomie n’a com­me jus­ti­fi­ca­tion que son seul usa­ge rituel et cul­tu­rel (l’anth­ro­po­lo­gue Robbie Davis-Floyd l’a suf­fi­sam­ment bien démon­tré d’ai­lleurs (24)) ; elle n’a aucu­ne jus­ti­fi­ca­tion scien­ti­fi­que qui tien­ne, elle est le fruit de la cro­yan­ce, stric­te­ment et exclu­si­ve­ment.

Le jour où la muti­la­tion épi­sio­to­mi­que sera INTERDITE, j’o­se­rai croi­re à un réel chan­ge­ment des pra­ti­ques obs­té­tri­ca­les et de la con­di­tion fémi­ni­ne en géné­ral. Ce jour-là, il y aura res­pect de l’in­té­gri­té du corps des fem­mes (du moins pro­té­gé par la loi ; cepen­dant, n’est-ce pas d’o­res et déjà cen­sé être le cas ? Nous avons le devoir, l’o­bli­ga­tion de dénon­cer qui­con­que effec­tue une muti­la­tion géni­ta­le pour ser­vir des cro­yan­ces et des rites…), les autres pra­ti­ques rou­ti­niè­res et ins­tru­men­ta­les seront effec­tuées avec plus de dis­cer­ne­ment, c’est-à-dire évi­tées le plus pos­si­ble…

Pour moi, l’é­pi­sio­to­mie est le sym­bo­le pre­mier de la misogy­nie obs­té­tri­ca­le et de tous ses infon­dés pseudo-scientifiques.

Donc, appelons-la par un nom qui puis­se vrai­ment fai­re son effet et décri­re jus­te­ment la réa­li­té phy­sio­lo­gi­que : l’é­pi­sio­to­mie n’est autre qu’u­ne cli­to­ro­to­mie.

Stéphanie St-Amant,

Doctorante en sémio­lo­gie, Université du Québec à Montréal; admi­nis­tra­tri­ce du Groupe M.A.M.A.N. : http://pages.infinit.net/matilda/maman/ [vérification/2012 http://pages.videotron.com/matilda]

Bibliographie :

  1. Ould F. : Treatise of mid­wi­fery. Dublin: Nelson and Connor, 1742:145
  2. DeLee JB. :The prophy­lac­tic for­ceps ope­ra­tion. Am J Obstet Gynecol 1920; 1: 34.
    Pomery RH. Shall we cut and recons­truct the peri­neum for every pri­mi­pa­ra? Am J Obstet Dis Women Child 1918; 78: 211
  3. Pour s’en con­vain­cre, il suf­fit de fai­re une recher­che sur le thè­me « epi­sio­tomy » sur le site med­li­ne (qui recen­se tous les arti­cles scien­ti­fi­ques qui sor­tent :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), et voir appa­raî­tre une lis­te de 1195 étu­des !
  4. Thacker SB, Banta HD : Benefits and risks of epi­sio­tomy: an inter­pre­ta­ti­ve review of the English lan­gua­ge lite­ra­tu­re, 1860–1980. Obstet Gynecol Surv 1983; 38:
  5. Wooley R :. Benefits and risks of epi­sio­tomy: a review of the English lan­gua­ge lite­ra­tu­re sin­ce 1980. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: 806–835
  6. Walfisch A, Hallak M. : Episiotomy–a review of the lite­ra­tu­re, Harefuah 2002 Sep;141(9):833–8, 856 (arti­cle en hébreu)
  7. Carroli G, Belizan J.: Episiotomy for vagi­nal birth, Cochrane Collaboration, ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford: Update Software, 2000
  8. McGuiness M, Norr K, and Nacion K. Comparison bet­ween dif­fe­rent peri­neal out­co­me on tis­sue hea­ling. J Nurse Midwifery 1991; 36 (3): 192–198.
  9. Larsson PG, Platz Christensen JJ, Bergman B et al.: Advantage or disad­van­ta­ge of epi­sio­tomy com­pa­red with spon­ta­neo­us peri­neal lace­ra­tion, Gynecologic and Obstetric Investigation vol 31, no 4, 1991, pp 213–216.
  10. Henci Goer : Obstetric Myths ver­sus Research Realities, 1995.
  11. Voir à ce sujet et pour d’au­tres expli­ca­tions, l’ex­ce­llent arti­cle de Sue Brailey, publié dans la par­tie ger­ma­nop­ho­ne de ce numé­ro.
  12. Stephen B Thacker : Midline ver­sus medio­la­te­ral epi­sio­tomy, Editorial, BMJ 2000;320 1615–1616.
  13. Santé et Services sociaux Québec. Évolution de quel­ques inter­ven­tions obs­té­tri­ca­les lors des accou­che­ments vagi­naux, Québec 1982–1983 à 1999 :2000 http://www.msss.gouv.qc.ca/f/statistiques/index.htm[lien non accessible/2012 voir http://www.msss.gouv.qc.ca/]
  14. voir les chif­fres 2002 sur www.drfoster.co.uk
  15. Lede RL, Belizan JM, Carroli G. Is rou­ti­ne use of epi­sio­tomy jus­ti­fied ? Am J Obstet Gynecol, 1996 ; 174 :1399–1402.
  16. Ibidem + Wilcox LS, Strobino DM, Baruffi G et al, Episiotomy and its role in the inci­den­ce of peri­neal lace­ra­tions in a mater­nity cen­ter and a ter­tiary hos­pi­tal obs­te­tric ser­vi­ce. Am J Obstet Gynecol„ vol 160, no 5, 1989, 1047–1052.
  17. Mouchel, J : Conséquences poten­tie­lles de la gros­ses­se et de l’ac­cou­che­ment sur la sta­ti­que pel­vien­ne, Statique pel­vien­ne et accou­che­ment – res­pon­sa­bi­li­té médico-légale, actes du collo­que du 8 juin 1999 à Besançon, 17–28
  18. Begley C. M. : Episiotomy – a chan­ge in mid­wi­ves” prac­ti­ce. Irish Nursing Forum and Health Services Journal, Nov/Dec 12–14, 1987, 34.
  19. Labrecque M., Eason E., Marcoux S. et al : Randomized con­tro­lled trial of pre­ven­tion of peri­neal trau­ma bype­ri­neal mas­sa­ge during preg­nancy, Am. J. Obstet Gynecol., March 1999, 180 ;593–600
  20. Labrecque M., Eason E., Marcoux S. et al : Randomized trial of peri­neal mas­sa­ge during preg­nancy : peri­neal sym­ptoms three months after deli­very, Am. J. Obstet Gynecol., 2000, 182 ;76–80.
  21. Voir à ce sujet : Enkin M. et alii : A Guide to effec­ti­ve care in preg­nancy and child­birth, Oxford University Press, 2000
  22. McCanlish R., Bowler U. et alii : A ran­do­mi­sed con­tro­lled trial of care of the peri­neum during second sta­ge of nor­mal labour, Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998, 105, 1262–72.


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