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Un dos­sier de la revue Sage‐femme suisse – mars 2003

Rédaction romande « Sage‐femme suisse »

Fabiène GOGNIAT LOOS
Quatre‐Marronniers 6
CH – 1400 YVERDON‐LES‐BAINS
Tél : +41 24 420 25 22
Fax : +41 24 420 25 24
E‐mail : f.gogniat@sage-femme.ch
ou redaction.sfs@sage-femme.ch
Site Internet : www.sage-femme.ch

A l’occasion de la pre­mière Semaine mon­diale pour l’accouchement res­pec­té (SMAR 2004), nous avons pen­sé à un par­te­na­riat avec la revue Sage‐femme suisse au vu de la publi­ca­tion de mars 2003 sur le thème de l’épisiotomie (voir la page ci‐dessous). Par manque de temps cela n’a pas pu se faire, mais dans le jour­nal de juin 2004 (rubrique actua­li­té), il y a une demi page d’information en réfé­rence à la SMAR et au site de l’AFAR – voir le scan. (Il y a éga­le­ment des liens sur le site Internet, sous « infos pour les membres »). Nous espé­rons que l’année 2005 sera encore plus riche. C’est pour­quoi nous tien­drons la revue Sage‐femme suisse au cou­rant de nos acti­vi­tés pour avoir un relai effi­cace.

Nota : la revue de juin contient éga­le­ment un article sur les posi­tions favo­rables à l’acccouchement, ain­si qu’un article sur le Optimal Foetal Positioning (un concept qui vient des anglo‐saxons, pour la pré­ven­tion de la posi­tion pos­té­rieure des bébés au début du tra­vail). Vous pou­vez jeter un oeil sur une pré­sen­ta­tion suc­cinte de ces articles (en pré‐édition) sur le site (pages fédé­ra­tion SF, puis « info­thèque » puis pré­sen­ta­tion de l’édition 6/04)

Vous avez dit  » statistiques  » ? Comme c’est étrange !

Chercher à obte­nir des sta­tis­tiques sur l’épisiotomie en Suisse, cela revient un peu à cher­cher une aiguille dans une botte de foin.

Au niveau suisse tout d’abord : les sta­tis­tiques ont été tenues jusqu’en 1997 par H+, l’association suisse des hôpi­taux. C’est très obli­geam­ment que H+ m’envoie un fax de 12 pages conte­nant toute une série de codes de diag­nos­tic et de codes opé­ra­tion­nels de la sta­tis­tique VESKA. A moi de trou­ver les codes vou­lus pour avoir des chiffres bruts (nombre d’épisiotomies en Suisse par exemple). Mais il me fau­dra ensuite com­pa­rer moi‐même ces chiffres abso­lus avec le nombre de nais­sances par voie basse, sans pou­voir tenir compte des nais­sances mul­tiples et des pré­ma­tu­rés, et sans savoir si les épi­sio­to­mies ont été pra­ti­quées sur des pri­mi­pares ou des mul­ti­pares (ce qui change fon­ciè­re­ment la donne). Et, m’avertit-on, tous les hôpi­taux (loin s’en faut) n’ont pas four­nis de chiffres, ce qui fausse natu­rel­le­ment un peu les don­nées. De plus, pour obte­nir ces don­nées, il faut faire des recherches et H+ compte deman­der Fr. 150.-/heure de recherche pour cela. Je laisse tom­ber, natu­rel­le­ment : l’enjeu n’est pas si impor­tant !

Je me tourne alors avec espoir vers l’Office fédé­ral de la sta­tis­tique, qui pos­sède théo­ri­que­ment les chiffres dès 1998. Théoriquement, car en fait seuls les chiffres de 1998 sont dis­po­nibles, ceux de 1999 et 2000 sont atten­dus  » pro­chai­ne­ment « . Là aus­si, il faut télé­char­ger divers docu­ments sur Internet pour en extraire des codes et avec ces codes, essayer d’obtenir des chiffres. Les expli­ca­tions don­nées par le res­pon­sable des sta­tis­tiques médi­cales à l’OFS est un exemple indes­crip­tible de confu­sion. Evidemment, impos­sible de télé­char­ger un des docu­ments excel sur mon ordi­na­teur qui a plus de 2 ans et ne dis­pose appa­rem­ment pas de la mémoire vive néces­saire (pour­tant j’ai près de 200MB de RAM)… Sur l’autre docu­ment, pas trace du moindre code sur les taux d’épisiotomie…. bref, man­quant de temps, je jette l’éponge.

Tant pis pour les sta­tis­tiques suisses, je me tourne vers les hôpi­taux de manière indi­vi­duelle. Pas ques­tion de sta­tis­tiques scien­ti­fiques natu­rel­le­ment, mais au moins on aura un échan­tillon qui nous don­ne­ra peut‐être une vague idée de la réa­li­té.

Là aus­si il me faut rapi­de­ment déchan­ter. La plu­part des hôpi­taux contac­tés ne tiennent pas de sta­tis­tiques ou alors pas sur l’épisiotomie. D’autres ne veulent pas les four­nir, sauf sous cou­vert de l’anonymat.

Et les sta­tis­tiques des mai­sons de nais­sance ? Pas de pro­blème, elles sont dis­po­nibles, actua­li­sées et même… sur­pre­nantes (un taux de 1–2% si l’on ne tient pas compte des trois mai­sons de nais­sance les plus anciennes). Ouf, un peu de soleil au milieu de la gri­saille.

Voilà tout de même un état de fait déso­lant. Sans sta­tis­tiques, com­ment se poser les bonnes ques­tions ? Comment faire de la recherche ? Comment viser la qua­li­té ? C’est vrai, tenir des sta­tis­tiques est astrei­gnant, cela demande du temps, de l’engagement, et on ne voit pas for­cé­ment tou­jours le pour­quoi de ce qu’on fait. Pourtant, sans chiffres, impos­sible de savoir où on en est par rap­port aux autres, impos­sible de déci­der où aller, de lan­cer des recherches, de se poser les bonnes ques­tions sur l’efficience ou la néces­si­té de tel ou tel acte médi­cal. Les sta­tis­tiques consti­tuent la base de la méde­cine basée sur les preuves. Ce sont grâce à elles qu’on pour­ra faire chan­ger les choses, pour le bien de toute la popu­la­tion.

Il serait vrai­ment temps que les hôpi­taux s’en rendent compte.

Fabiène Gogniat Loos

Chiffres suissesUn son­dage effec­tué prin­ci­pa­le­ment par la rédac­trice alé­ma­nique de ce jour­nal, Gerlinde Michel, consti­tue qua­si­ment les seuls chiffres dont nous dis­po­sons (voir p. xx). On constate d’abord que de nom­breux hôpi­taux ne tiennent pas de sta­tis­tiques pré­cises sur les épi­sio­to­mies. C’est aus­si bien le cas pour de grands hôpi­taux uni­ver­si­taires (Genève, Bâle) que pour des hôpi­taux de moyenne gran­deur (Yverdon, Neuchâtel) ou des cli­niques pri­vées. Les taux rele­vés vont d’une four­chette de 6% (hôpi­tal can­to­nal de Frauenfeld) à 46% (hôpi­tal Triemli à Zurich). De plus, il y a fort à parier que nombre d’hôpitaux ne tenant pas de sta­tis­tiques sont à clas­ser dans les taux les plus éle­vés !

On peut rele­ver que dans un hôpi­tal (Thun‐ Simmental), le taux était encore de 56% en 2000 ; les sages‐femmes ont pris le tau­reau par les cornes et déci­dé d’en faire un thème de dis­cus­sion en col­loque. Du coup le taux, l’année sui­vante, bais­sait à 37.5%. Un bel exemple du type d’action que les sages‐femmes peuvent mener, chez nous aus­si !

Forts réjouis­sants par contre, sont les taux d’épisiotomie des mai­sons de nais­sance (de 0% à 33.3%). Il est inté­res­sant de mettre en cor­res­pon­dance les taux d’épisiotomie et la pré­sence d’un méde­cin lors de l’accouchement. On voit que, de manière géné­rale, plus un méde­cin est pré­sent, plus le taux d’épisiotomie a ten­dance à aug­men­ter. On constate la même pro­pen­sion si l’on com­pare ces taux avec celui des nais­sances dans l’eau. Là où de nom­breux accou­che­ments se font dans l’eau (Delphys, Oberburg, Wald, Artemis, Arco avec des taux de nais­sance dans l’eau oscil­lant entre 41 et 67%), les taux d’épisiotomie sont aus­si les plus bas (de 0% à 3.2%).


Pourquoi l’épisiotomie continue‐t‐elle d’être aussi répandue ?

En dépit des études qui prouvent son inef­fi­ca­ci­té, voire sa noci­vi­té, l’épisiotomie conti­nue a être lar­ge­ment pra­ti­quée. Pourquoi voyons‐nous de telles pra­tiques per­du­rer, quand, à la veille du 21e siècle, l’objectif de la méde­cine est de se baser sur les preuves ?

Sue Brailey

Marsden Wagner (1) par­lant des ten­ta­tives de l’OMS de modé­rer l’usage exces­sif d’interventions et de tech­no­lo­gie par les obs­té­tri­ciens, décrit com­ment ces inter­ven­tions ont été accep­tées par la pro­fes­sion médi­cale sans réelles preuves de leur effi­ca­ci­té ou de leur fia­bi­li­té. L’acceptation par les obs­té­tri­ciens de l’usage rou­ti­nier de l’épisiotomie, du CTG et des ultra‐sons en sont de bons exemples.

Savoir pour­quoi cette situa­tion s’est ins­tal­lée est com­plexe. La réponse réside dans l’examen des croyances cultu­relles et du sta­tut qui entoure la méde­cine. Pour com­prendre l’usage très répan­du de l’épisiotomie aujourd’hui, la pro­cé­dure doit être vue comme fai­sant par­tie de l’approche médico‐chirurgicale de la nais­sance. Les taux inac­cep­tables d’épisiotomie reflètent en par­tie le modèle bio‐médical de la san­té qui domine la méde­cine occi­den­tale. Ce modèle est carac­té­ri­sé par le fait que le corps est vu comme une machine qui peut se cas­ser et être sépa­ré en pièces déta­chées. Dans ce sys­tème médi­cal, l’esprit est dis­tinct du corps, les méde­cins se sen­tant res­pon­sables prio­ri­tai­re­ment de la san­té phy­sique et non de la san­té psy­cho­lo­gique de leur patient. Un haut sta­tut est don­né à la tech­no­lo­gie et à la chi­rur­gie, au détri­ment d’interventions moins tech­niques. La res­pon­sa­bi­li­té indi­vi­duelle en matière de san­té abdique face à la connais­sance qui fait auto­ri­té et que pos­sède la pro­fes­sion médi­cale. De ce fait, les rami­fi­ca­tions psy­cho­so­ciales de l’épisiotomie ne sont pas recon­nues et la chi­rur­gie, plu­tôt que le non‐interventionnisme tech­nique, comme une com­presse chaude, est consi­dé­rée comme néces­saire pour amé­lio­rer un acte phy­sio­lo­gique. C’est dans un tel contexte cultu­rel que les déci­sions médi­cales ne sont pas contes­tées.

Un modèle de san­té patriar­cal

Le modèle médi­cal de la san­té est en soi patriar­cal. La méde­cine conti­nue d’être domi­née par les hommes, pas seule­ment du fait du nombre d’hommes actifs dans la pro­fes­sion, mais aus­si de par sa culture et sa phi­lo­so­phie. Comme un reflet du sta­tut infé­rieur de la femme dans la socié­té, le corps de celle‐ci tend à être vu comme impar­fait et peu fiable. Sans res­pect pour la capa­ci­té des femmes à don­ner la vie, la nais­sance est vue comme un acte qui a besoin d’être contrô­lé et géré de manière active. Le fait de pen­ser que le plan­cher pel­vien n’est pas capable d’élasticité pour per­mettre au bébé de pas­ser, sans que ce soit au détri­ment de la mère ou de l’enfant, et que cou­per le péri­née per­met­tra de remé­dier à cette situa­tion, en est une illus­tra­tion par­faite.

L’augmentation de l’usage de l’épisiotomie est asso­cié à une aug­men­ta­tion de la pré­sence des méde­cins lors de la nais­sance, au retrait de cer­taines com­pé­tences aux sages‐femmes et à un glis­se­ment de la nais­sance à la mai­son vers la nais­sance à l’hôpital. La nais­sance a été reti­rée aux femmes sur deux plans, pas seule­ment enle­vées aux femmes ayant des bébés, mais aus­si aux sages‐femmes qui, à la fin de la jour­née, sont des femmes elles aus­si. Les obs­té­tri­ciens ont aus­si été for­més comme chi­rur­gien et ils tendent à agir comme tels. Tout est pour le mieux lorsqu’une femme a besoin de chi­rur­gie, mais pour la plu­part des femmes, don­ner la vie doit être un  » heu­reux évé­ne­ment « , phy­sio­lo­gique et social. Pas un évé­ne­ment médi­cal.

Que peut‐on faire en Suisse ?

Et chez nous, que peut‐on faire pour réduire ce taux d’épisiotomie si inac­cep­ta­ble­ment éle­vé ? Dans d’autres pays, les amé­lio­ra­tions dans le domaine des soins en mater­ni­té ont sou­vent été ame­nés par un mou­ve­ment de consom­ma­trices et par un ren­for­ce­ment de la pro­fes­sion de sage‐femme. L’Angleterre, la Nouvelle Zélande et le Canada en sont de bons exemples.

Un ren­for­ce­ment de la pro­fes­sion de sage‐femme pour­rait avoir un effet posi­tif sur les taux d’épisiotomie, car il existe de nom­breuses preuves que les sages‐femmes ont des taux d’épisiotomies plus faibles que les méde­cins (2) . On peut notam­ment le véri­fier par les taux d’épisiotomie extrê­me­ment faibles des mai­sons de nais­sance en Suisse (voir article page pré­cé­dente). De fait, les quelques mai­sons de nais­sance qui font appel à des méde­cins pour assis­ter aux nais­sances ont des taux d’épisiotomie jusqu’à dix fois plus éle­vés que les mai­sons de nais­sance où aucun méde­cin n’est pré­sent. En fait l’OMS sou­tient que les sages‐femmes sont les pro­fes­sion­nelles de san­té les plus appro­priées pour des femmes ayant une gros­sesse, un accou­che­ment et une période post‐partum nor­maux (3) et exprime une cer­taine rete­nue quand les méde­cins sont impli­qués dans les soins à des femmes ne pré­sen­tant pas de com­pli­ca­tions. Une manière de réduire le nombre d’épisiotomies effec­tuées serait de revoir la ten­dance des sages‐femmes à appe­ler le méde­cin lors de nais­sances nor­males. Comme Marsden Wagner l’écrit de manière si élo­quente :  » la sage‐femme est une per­sonne qui a des mains habiles et qui sait quand s’asseoir des­sus. « . Il est du devoir des sages‐femmes de mettre à jour leurs connais­sances et de pra­ti­quer de manière réflé­chie et cri­tique. Se tenir au cou­rant des recherches actuelles est essen­tiel si les sages‐femmes veulent être capables de remettre en ques­tion des formes de soins qu’elles désap­prouvent.

Un moyen de lutte majeur : les sta­tis­tiques

Les sages‐femmes doivent aus­si avoir une conscience poli­tique et sociale. Malheureusement, les sages‐femmes ne sont pas seule­ment for­mées dans les limites du modèle bio‐médical décrit plus haut, mais elles vivent aus­si dans une socié­té qui ava­lise ce modèle bio‐médical de la nais­sance. Si les sages‐femmes n’en prennent pas conscience, elles peuvent se trou­ver com­plice de la médi­ca­li­sa­tion de la nais­sance, même si c’est peut‐être sans le vou­loir.

Une com­po­sante cru­ciale des mou­ve­ments de consom­ma­teurs, c’est l’idée que les gens sont capables de faire des choix. Où et avec qui les femmes vont‐elles accou­cher, voi­là qui déter­mine le type de l’expérience de la nais­sance qu’elles auront. Les femmes réalisent‐elles qu’elles ont le choix ? Et si oui, ont‐elles assez d’informations pour faire ce choix ? Pour que les femmes puissent faire un choix infor­mé sur les formes de soins qu’elles reçoivent, elles doivent avoir accès à une infor­ma­tion basée sur les preuves et non biai­sée et à des don­nées à jour sur l’endroit où elles vont accou­cher ou sur la pra­tique de la per­sonne avec laquelle elles vont accou­cher. Pour que cela puisse être une réa­li­té, il faut col­lec­ter des sta­tis­tiques de nais­sances qui doivent être consi­dé­rées comme une pro­prié­té publique. Si les femmes savaient par exemple que l’hôpital où elles envi­sagent d’accoucher a des taux d’épisiotomie de près de 65%, elles pour­raient alors choi­sir d’accoucher ailleurs ou mettre la pres­sion sur cet hôpi­tal pour qu’il révise sa pra­tique. C’est ain­si que, dans les années 1970, la seconde vague de mou­ve­ment fémi­niste en Angleterre a engen­dré des mani­fes­ta­tions devant les hôpi­taux qui avaient un taux éle­vé d’épisiotomie.

En tant que sages‐femmes, nous avons le devoir de don­ner aux femmes l’information dont elles ont besoin pour leur per­mettre de faire des choix au sujet des soins qu’elles veulent rece­voir. Tant que la vision médi­cale de la nais­sance ne sera pas contes­tée par celles et ceux qui tra­vaillent en son sein et par celles qui la consomment (c’est-à-dire les femmes elles‐mêmes), peu de choses chan­ge­ront.

Sue Brailey (tra­duc­tion F. Gogniat Loos). D’origine anglaise, Sue Brailey est diplô­mée de l’Université Westminster en sciences sociales. Elle s’est for­mée ensuite comme infir­mière, puis sage‐femme. Après avoir exer­cé huit ans comme indé­pen­dante à Londres, elle s’est ins­tal­lée en Suisse, et col­la­bore à la mai­son de nais­sance Oberburg.

Bibliographie :

  1. Marsden Wagner. Pursuing the Birth Machine. The Search for Appropriate Birth Technology. Ace Graphics 1994.
  2. Hueston WJ, Rudy M.: A com­pa­ri­son of labor and deli­ve­ry mana­ge­ment bet­ween nurse mid­wives and fami­ly phy­si­cians, J. of Family Practice, vol 37, no 5, November 1993, pp449‐454.
  3. World Health Organisation. Care in Normal Labour. Department of Reproductive Health and Research. 1996.

Episiotomie de routine : une pratique sans fondements !

Bien que l’épisiotomie soit l’un des actes chi­rur­gi­caux les plus répan­dus au monde, elle a été intro­duite sans preuves scien­ti­fiques solides concer­nant son effi­ca­ci­té. Aujourd’hui, de plus en plus de voix s’élèvent pour affir­mer qu’il fau­drait en faire un usage beau­coup plus res­tric­tif. Petite revue de la lit­té­ra­ture récente.

Fabiène Gogniat Loos

C’est semble‐t‐il une sage‐femme écos­saise qui décri­vit pour la pre­mière fois l’épisiotomie, en 1742 déjà (1) . L’épisiotomie n’a ensuite été lar­ge­ment uti­li­sée que dès les années 1920. A cette époque, des obs­té­tri­ciens amé­ri­cains (2) ont décré­té que la nais­sance était un pro­ces­sus réso­lu­ment patho­lo­gique et qu’une petite inci­sion du péri­née accé­lè­re­rait le tra­vail, rédui­rait les trau­ma­tismes et per­met­trait au péri­née de retrou­ver une quasi‐virginité après une suture adé­quate. L’épisiotomie devint donc une pra­tique stan­dard aux Etats‐Unis et au Canada, à un degré un peu moindre en Europe. Le type de l’incision varie. En Amérique du Nord, on pri­vi­lé­gie l’épisiotomie médiane, tan­dis qu’en Europe le stan­dard est plu­tôt la pro­cé­dure médio­la­té­rale (sur le côté droit pour les droi­tières et gauche pour les gau­chères). A ce stade, une ques­tion s’impose : y’a-t-il des preuves que l’épisiotomie de rou­tine est utile ? Les par­ti­sans de l’épisiotomie sys­té­ma­tique invoquent géné­ra­le­ment le fait que les épi­sio­to­mies gué­rissent mieux que les déchi­rures, pré­viennent les déchi­rures du 3e degré et réduisent les risques de pro­lap­sus (des­cente d’organes), d’incontinence uri­naire ou anale et de dys­pa­reu­nie. Ses détrac­teurs affirment qu’elle pro­voque un plus grand nombre de déchi­rures graves (trois fois plus) pou­vant mener à une incon­ti­nence fécale, des fis­tules vagino‐anales et de l’incontinence uri­naire. Cependant, sa pra­tique n’est pas remise en cause dans des cas spé­ci­fiques, quand le bébé est en dan­ger par exemple. Des sages‐femmes (et quelques méde­cins) pré­co­nisent une bonne pré­pa­ra­tion du péri­née pen­dant la gros­sesse par des exer­cices et des mas­sages. Une chose est sûre, les articles à ce sujet sont légion (3). Nous allons en par­cou­rir quelques uns.

Revues sys­té­ma­tiques

La pre­mière revue sys­té­ma­tique de cette pro­cé­dure a été publiée en 1984 (4). A cette époque, les preuves (3 études avec groupe de contrôle mais sans tests ran­do­mi­sés contrô­lés) étaient trop minces pour éva­luer le bien­fait de la pro­cé­dure. Les auteurs notaient que les béné­fices sup­po­sés de l’épisiotomie (pré­ven­tion des déchi­rures du troi­sième degré, dom­mage au plan­cher pel­vien et bles­sures fœtales) étaient plau­sibles, mais pas prou­vés. Néanmoins, ils sou­li­gnaient aus­si que les risques de l’épisiotomie (exten­sion de l’incision, perte de sang, dou­leur, infec­tion, etc) étaient sérieux.

Par la suite, en 1995, une revue sys­té­ma­tique de la lit­té­ra­ture mon­tra que l’épisiotomie pré­ve­nait des déchi­rures péri­néales anté­rieures (bles­sure qui n’a pour consé­quence qu’une mor­bi­di­té mini­male), mais qu’elle ne confé­rait aucun des autres béné­fices pour la mère ou l’enfant qu’on lui accor­dait tra­di­tion­nel­le­ment (5). L’auteur ajoute que l’incision aug­mente de manière sub­stan­tielle la perte de sang mater­nel, la pro­fon­deur moyenne de dom­mage pos­té­rieur au péri­née, le risque de dom­mage au sphinc­ter anal, le risque de gué­ri­son impropre de la plaie péri­néale et le niveau de la dou­leur post‐partum. Une étude du même type, plus récente encore, car datant de sep­tembre 2002 (6) par­vient exac­te­ment aux mêmes conclu­sions : l’information dis­po­nible montre que l’épisiotomie de rou­tine doit être peu à peu aban­don­née.

La revue sys­té­ma­tique de la Cochrane Collaboration date de mai 1999 (7). Elle inclut six études ran­do­mi­sées contrô­lées, publiées depuis 1983. Ces études com­parent l’utilisation res­tric­tive de l’épisiotomie avec une uti­li­sa­tion de rou­tine. Les don­nées des six études ont été com­bi­nées. Dans le groupe épi­sio­to­mie de rou­tine, 72.7% des femmes (1752/2409) ont eu une épi­sio­to­mie contre seule­ment 27.6% des femmes (673/2441) dans le groupe à l’épisiotomie res­tric­tive. Si l’on com­pare les deux approches, l’utilisation res­tric­tive de l’épisiotomie a pro­vo­qué signi­fi­ca­ti­ve­ment moins de trau­ma­tismes au péri­née pos­té­rieur, moins de sutures et moins de com­pli­ca­tions sur le plan de la gué­ri­son que les épi­sio­to­mies de rou­tine. Par contre, l’utilisation res­tric­tive de l’épisiotomie était asso­ciée à plus de trau­ma­tisme au péri­née anté­rieur. Il n’y avait pas de dif­fé­rence dans l’incidence de trau­ma­tisme vagi­nal sévères, de dys­pa­reu­nie, d’incontinence uri­naire ou de dou­leurs sévères. Les révi­seurs de la Cochrane en concluent que les poli­tiques d’utilisation res­tric­tives ont un béné­fice clair, mais appellent de leur vœu de futures études pour répondre à des ques­tions telles que : quelles sont les indi­ca­tions pour l’utilisation res­tric­tive de l’épisiotomie lors d’une nais­sance assis­tée, d’une déli­vrance avant terme, d’une nais­sance en siège, dans des cas de macro­so­mie et quand une déchi­rure est sup­po­sée immi­nente ? Il fau­dra encore répondre à ces ques­tions.

L’une des inter­ro­ga­tions les plus impor­tantes, mais aus­si l’une des plus dif­fi­cile à véri­fier par une étude ran­do­mi­sée contrô­lée est celle de la rela­tion (si elle existe) entre l’épisiotomie et les désordres du plan­cher pel­vien plus tard dans la vie, sur­tout l’incontinence uri­naire d’effort et le relâ­che­ment du plan­cher pel­vien. Il y a aujourd’hui un manque d’études à ce niveau‐là aus­si.

Une autre recherche néces­saire serait d’évaluer quelle tech­nique d’épisiotomie est la meilleure : médiane ou médio­la­té­rale ? Seules deux études ont été publiées à ce sujet, mais elles ont été exclues de la revue Cochrane car de qua­li­té métho­lo­gique insuf­fi­sante. Tout reste donc à faire.

Les plaies des déchi­rures gué­rissent mieux

Les par­ti­sans de l’épisiotomie avancent entre autres comme argu­ment que celle‐ci gué­rit mieux que les déchi­rures. Or les recherches nous prouvent exac­te­ment le contraire. Une étude (8) parue en 1991 a com­pa­ré la gué­ri­son du péri­née à deux semaines post‐partum chez 181 femmes ayant eu une épi­sio­to­mie et 186 femmes ayant eu une déchi­rure natu­relle. Dans le groupe épi­sio­to­mie, 7,7% des femmes pré­sen­taient une plaie qui gué­ris­sait mal contre 2.2% dans le groupe sans épi­sio­to­mie. De plus, comme dans tout acte chi­rur­gi­cal, le risque d’infection est impor­tant. Lors d’une étude cli­nique pros­pec­tive (9), un taux d’infection et une période de gué­ri­son signi­fi­ca­ti­ve­ment plus éle­vés ont été repor­tés dans le groupe  » épi­sio­to­mie  » par rap­port au groupe  » déchi­rure péri­néale « . En fait, une infec­tion résul­tant d’une épi­sio­to­mie peut cau­ser la mort de la mère, même si ces cas sont rares. Entre 1969 et 1976, des épi­sio­to­mies infec­tées par la gan­grène ont été la cause de 27% (3/11) des morts mater­nelles dans le com­té de Kent en Californie (10). Il ne faut pas mini­mi­ser ce risque (11).

Quel est le taux idéal ?

En l’état actuel des recherches, il est dif­fi­cile de fixer le taux  » idéal  » d’épisiotomie. L’OMS, dans les années 90, recom­man­dait de ne pas dépas­ser 10 à 20%. Les habi­tudes mon­diales vis à vis de l’épisiotomie sont connues de façon approxi­ma­tives en fonc­tion des dif­fé­rentes publi­ca­tions. Donnons quelques chiffres inté­res­sants : en Suède, ce taux est d’environ 9% chez les pri­mi­pares (12), au Québec (Canada), il est pas­sé de 72,2% en 1982/83 à 31,8% en 1999/2000 (13). En Angleterre, le taux d’épisiotomie, y com­pris les pré­ma­tu­rés et les nais­sances ins­tru­men­tées, est de 12,9%. La plu­part des hôpi­taux ont des taux situés entre 11 et 16% (14). En France, plus de 71% des pri­mi­pares ont une épi­sio­to­mie (chiffre de 1998). Mais ce taux tombe à 36% lors des accou­che­ments sui­vants. En Argentine, l’épisiotomie est qua­si­ment sys­té­ma­tique chez la pri­mi­pare (15). Par ailleurs, il appa­raît que les sages‐femmes réa­lisent en géné­ral moins d’épisiotomies que les méde­cins (16), et que les pays où les sages‐femmes sont puis­santes ont des taux d’épisiotomies plus bas que dans les autres pays où la pro­fes­sion médi­cale domine. En Suisse, les chiffres sont mal­heu­reu­se­ment extrê­me­ment dif­fi­ciles à obte­nir et la pro­cé­dure relève plus du par­cours du com­bat­tant que d’une poli­tique ouverte d’information (voir article pages sui­vantes).

Une ten­dance qui n’est pas iné­luc­table !

Ici et là, des équipes obs­té­tri­cales (méde­cins et/ou sages‐femmes), conscients du carac­tère sou­vent trop éle­vé de ces chiffres, prennent des ini­tia­tives et montrent qu’il est pos­sible de réduire de manière impor­tante le pour­cen­tage des épi­sio­to­mies sans pour autant obser­ver une aug­men­ta­tion des déchi­rures péri­néales graves.

Ainsi en France, le doc­teur Jacques Mouchel, est par­ve­nu à faire bais­ser dras­ti­que­ment le taux d’épisiotomie dans son ser­vice d’obstétrique au Mans (17). En trois ans, le taux d’épisiotomie est pas­sé de 30% à 5%. Parallèlement, aucune déchi­rure du 3e ou du 4e degré n’a été consta­tée. Sur l’ensemble des cas étu­diés (610 accou­che­ments natu­rels): 35% des femmes n’ont eu aucune suture péri­néale et 60% des femmes qui n’ont pas eu d’épisiotomie ont eu des déchi­rures pos­té­rieures simples, du 1er ou 2e degré. Par contre, le Dr. Mouchel relève que le pour­cen­tage d’extraction ins­tru­men­tale (ven­touse uni­que­ment) est pas­sé de 25% à 45% dans le même temps.

En Irlande, en 1984, une sage‐femme, Cecily Begley, a pris l’initiative de faire une étude rétros­pec­tive dans sa mater­ni­té, qui a révé­lé un taux d’épisiotomie de 54% chez les pri­mi­pares ayant une nais­sance par voie basse (18). En y regar­dant de plus près, il s’est avé­ré qu’il y avait des dif­fé­rences signi­fi­ca­tives selon les sages‐femmes de garde, avec des taux d’épisiotomie variant entre les unes et les autres, de 6 à 84% ! Les résul­tats com­plets de l’étude, accom­pa­gnés d’une revue de lit­té­ra­ture mon­trant que la seule indi­ca­tion pour l’épisiotomie était la détresse fœtale ont été pré­sen­té à l’équipe, sous forme ver­bale et écrite. De nom­breuses dis­cus­sions s’en sont sui­vies et bien des sages‐femmes ont deman­dé à voir leur propre taux d’épisiotomie (confi­den­tiel) pour pou­voir se situer par rap­port à leurs col­lègues.

Six mois plus tard, une étude de sui­vi a été lan­cée pen­dant un semestre. Le taux d’épisiotomie avait pas­sé de 54% à 34% chez les pri­mi­pares, de 25% à 7% chez les II‐pares et de 5 à 2% chez les femmes ayant mis au monde 2 enfants ou plus. Il n’y a pas eu d’augmentation des déchi­rures du deuxième degré (défi­ni comme étant celles néces­si­tant une suture) chez les primi‐ ou II‐pare et il y a eu une baisse signi­fi­ca­tive de déchi­rures de ce type dans le groupe des femmes ayant eu 2 enfants ou plus (de 18% à 11%).

Le fait de com­pa­rer, preuve à l’appui, les per­for­mances des dif­fé­rentes sages‐femmes, accom­pa­gné d’arguments basés sur la recherche pour moti­ver les chan­ge­ments, a eu un effet majeur sur la pra­tique des sages‐femmes dans cet hôpi­tal.

Préparation et pré­ser­va­tion du péri­née

Une étude qué­bec­quoise (19) montre l’importance d’un mas­sage du péri­née pen­dant la gros­sesse pour évi­ter un trau­ma­tisme péri­néal pen­dant la nais­sance. 1527 femmes ont été étu­diées. Une dis­tinc­tion a été faite entre celles qui avaient déjà accou­ché par voie basse (1034) et les autres (493). Toutes les par­ti­ci­pantes ont reçu des infor­ma­tions orales et écrites sur la pré­ven­tion des trau­ma­tismes péri­néaux. Les femmes du groupe expé­ri­men­tal ont de plus été priées de faire un mas­sage quo­ti­dien de 10 minutes de leur péri­née dès la 34e ou 35e semaine de gros­sesse, et ceci jusqu’à la nais­sance.

Parmi les par­ti­ci­pantes n’ayant jamais accou­ché, 24,3% (100/411) du groupe mas­sage et 15,1% (63/417) du groupe de contrôle ont accou­ché par voie basse avec un péri­née intact, soit une dif­fé­rence signi­fi­ca­tive de 9,3% entre les deux groupes (95% inter­valle de confiance 3.8%-14.6%). L’incidence de la nais­sance avec un péri­née intact croît avec la com­pliance des femmes à mas­ser régu­liè­re­ment leur péri­née. Parmi les femmes ayant déjà accou­ché par voie basse, la dif­fé­rence (2,5%) n’était pas aus­si impor­tante. Il n’y a pas eu de dif­fé­rence entre les deux groupes en ce qui concerne la fré­quence de suture de déchi­rures vul­vaires et vagi­nales, la sen­sa­tion de contrôle de ces femmes ou leur satis­fac­tion avec l’expérience de la nais­sance. Il semble donc que le mas­sage du péri­née est une bonne approche pour aug­men­ter les chances de nais­sance avec un péri­née intact, mais uni­que­ment pour les pri­mi­pares.

Les mêmes femmes ont par la suite été enrô­lées par les mêmes auteurs dans une étude (20) por­tant sur les pro­blèmes liés au péri­née trois mois après la nais­sance (dou­leurs, incon­ti­nences uri­naires, dys­pa­reu­nie, etc.). Les résul­tats montrent qu’un mas­sage péri­néal durant la gros­sesse n’a pas d’incidence sur les fonc­tions péri­néales à 3 mois port‐partum.

Pendant la nais­sance

Une autre pra­tique sans grand fon­de­ment est celle qui consiste à sou­te­nir avec les doigts le péri­née de la par­tu­riente pen­dant les contrac­tions. Cette pra­tique est basée sur la croyance qu’ainsi, les tis­sus sont suf­fi­sam­ment sou­te­nus pour réduire le risque de déchi­rure spon­ta­née. C’est une hypo­thèse rai­son­nable, sur­tout si elle est com­bi­née à une pres­sion déli­cate appli­quée sur la tête du bébé pour contrô­ler la vitesse d’expulsion, car c’est à ce moment que le tis­su péri­néal risque le plus de se déchi­rer spon­ta­né­ment. D’autres pensent qu’il faut mieux s’abstenir de tou­cher au péri­née pen­dant l’accouchement. Une étude (21) englo­bant plus de 5000 femmes a com­pa­ré ces deux approches. Le prin­ci­pal résul­tat est qu’au dixième jour, la dou­leur péri­néale res­sen­tie par les femmes du groupe  » avec tou­cher  » était légè­re­ment moindre que celles du groupe  » sans tou­cher « . Mais les trau­ma­tismes péri­néaux étaient com­pa­rables dans les deux cas.

Aucune dif­fé­rence ne semble éga­le­ment exis­ter en cas de mas­sage du péri­née pen­dant le deuxième stade du tra­vail, mais une seule étude (22) existe à ce sujet, ce qui n’est évi­dem­ment pas suf­fi­sant pour en tirer des conclu­sions.

Conclusion

Réduire le risque de dom­mage au péri­née est essen­tiel car un incon­fort consé­cu­tif à une nais­sance peut domi­ner toute l’expérience des pre­miers moments de la mater­ni­té et occa­sion­ner un han­di­cap signi­fi­ca­tif durant les mois, voire les années sui­vantes. Il est du devoir de tous les inter­ve­nants en mater­ni­té de ne mettre en œuvre que les actes néces­saires et dont l’efficacité est prou­vée. Ce n’est pas le cas de l’épisiotomie, que d’aucunes consi­dèrent même comme une muti­la­tion géni­tale, au même titre que celles que notre socié­té condamne quand elles se déroulent en Afrique. De quoi faire réflé­chir.

DéfinitionQu’est-ce qu’une épi­sio­to­mie ?

Si l’on demande à une sage‐femme ou à un gyné­co­logue, il répon­dra qu’il s’agit d’agrandir, au moyen d’une inci­sion, les dimen­sions de l’orifice vul­vaire au moment de l’accouchement, en cou­pant vers l’arrière, donc en s’éloignant du pubis. Pourtant, si vous posez la même ques­tion à un spé­cia­liste de lin­guis­tique, peu féru de science obs­té­tri­cale, nul doute qu’il vous répon­dra que ce terme vient du grec ancien, plus pré­ci­sé­ment de  » tomie  » (cou­per) et de  » epi­sion  » le pubis et qu’il s’agit donc de cou­per le pubis ! Voilà déjà un sujet de polé­mique ! Il serait plus juste de par­ler de péri­néo­to­mie !

HumeurEpisiotomie ou cli­to­ro­to­mie ?

Le terme « cli­to­ro­to­my » a été sug­gé­ré par la sage‐femme Anne Frye – dans un livre extrê­me­ment bien construit, des­ti­né aux sages‐femmes en for­ma­tion (23) – pour rem­pla­cer le terme neutre et inap­pro­prié d’épisiotomie… En fait, elle fait réfé­rence à une réa­li­té ana­to­mique qui est le très vaste réseau ner­veux du cli­to­ris, réa­li­té com­plè­te­ment igno­rée par les études ana­to­miques jusqu’à très récem­ment… Le fait est que toute épi­sio­to­mie tranche des nerfs appar­te­nant à la struc­ture cli­to­ri­dienne et a néces­sai­re­ment un impact sur la sexua­li­té fémi­nine. Je n’ai jamais subi cette muti­la­tion (et c’est entre autre pour cela que ça me révolte par­ti­cu­liè­re­ment, d’être une des rares femmes qui ait pu sur­vivre intacte à ses enfan­te­ments…), mais je me suis déjà tran­ché acci­den­tel­le­ment des nerfs beau­coup moins sen­sibles que ceux‐là et je sais à quel point la sen­sa­tion ne revient JAMAIS comme ce qu’elle était avant, que ça fait un effet de « décharge élec­trique » pas des plus agréables quand on appuie sur la région ayant été sec­tion­née…

L’épisiotomie EST une muti­la­tion géni­tale, et toute orga­ni­sa­tion qui dit lut­ter contre de tels actes a le devoir de s’en pré­oc­cu­per. L’épisiotomie n’a comme jus­ti­fi­ca­tion que son seul usage rituel et cultu­rel (l’anthropologue Robbie Davis‐Floyd l’a suf­fi­sam­ment bien démon­tré d’ailleurs (24)) ; elle n’a aucune jus­ti­fi­ca­tion scien­ti­fique qui tienne, elle est le fruit de la croyance, stric­te­ment et exclu­si­ve­ment.

Le jour où la muti­la­tion épi­sio­to­mique sera INTERDITE, j’oserai croire à un réel chan­ge­ment des pra­tiques obs­té­tri­cales et de la condi­tion fémi­nine en géné­ral. Ce jour‐là, il y aura res­pect de l’intégrité du corps des femmes (du moins pro­té­gé par la loi ; cepen­dant, n’est-ce pas d’ores et déjà cen­sé être le cas ? Nous avons le devoir, l’obligation de dénon­cer qui­conque effec­tue une muti­la­tion géni­tale pour ser­vir des croyances et des rites…), les autres pra­tiques rou­ti­nières et ins­tru­men­tales seront effec­tuées avec plus de dis­cer­ne­ment, c’est-à-dire évi­tées le plus pos­sible…

Pour moi, l’épisiotomie est le sym­bole pre­mier de la miso­gy­nie obs­té­tri­cale et de tous ses infon­dés pseudo‐scientifiques.

Donc, appelons‐la par un nom qui puisse vrai­ment faire son effet et décrire jus­te­ment la réa­li­té phy­sio­lo­gique : l’épisiotomie n’est autre qu’une cli­to­ro­to­mie.

Stéphanie St‐Amant,

Doctorante en sémio­lo­gie, Université du Québec à Montréal ; admi­nis­tra­trice du Groupe M.A.M.A.N. : http://pages.infinit.net/matilda/maman/ [vérification/2012 http://pages.videotron.com/matilda]

Bibliographie :

  1. Ould F. : Treatise of mid­wi­fe­ry. Dublin : Nelson and Connor, 1742:145
  2. DeLee JB. :The pro­phy­lac­tic for­ceps ope­ra­tion. Am J Obstet Gynecol 1920 ; 1 : 34.
    Pomery RH. Shall we cut and recons­truct the per­ineum for eve­ry pri­mi­pa­ra ? Am J Obstet Dis Women Child 1918 ; 78 : 211
  3. Pour s’en convaincre, il suf­fit de faire une recherche sur le thème « epi­sio­to­my » sur le site med­line (qui recense tous les articles scien­ti­fiques qui sortent :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), et voir appa­raître une liste de 1195 études !
  4. Thacker SB, Banta HD : Benefits and risks of epi­sio­to­my : an inter­pre­ta­tive review of the English lan­guage lite­ra­ture, 1860–1980. Obstet Gynecol Surv 1983 ; 38 :
  5. Wooley R :. Benefits and risks of epi­sio­to­my : a review of the English lan­guage lite­ra­ture since 1980. Obstet Gynecol Surv 1995 ; 50 : 806–835
  6. Walfisch A, Hallak M. : Episiotomy–a review of the lite­ra­ture, Harefuah 2002 Sep;141(9):833–8, 856 (article en hébreu)
  7. Carroli G, Belizan J.: Episiotomy for vagi­nal birth, Cochrane Collaboration, ed. Cochrane Library. Issue 2. Oxford : Update Software, 2000
  8. McGuiness M, Norr K, and Nacion K. Comparison bet­ween dif­ferent per­ineal out­come on tis­sue hea­ling. J Nurse Midwifery 1991 ; 36 (3): 192–198.
  9. Larsson PG, Platz Christensen JJ, Bergman B et al.: Advantage or disad­van­tage of epi­sio­to­my com­pa­red with spon­ta­neous per­ineal lace­ra­tion, Gynecologic and Obstetric Investigation vol 31, no 4, 1991, pp 213–216.
  10. Henci Goer : Obstetric Myths ver­sus Research Realities, 1995.
  11. Voir à ce sujet et pour d’autres expli­ca­tions, l’excellent article de Sue Brailey, publié dans la par­tie ger­ma­no­phone de ce numé­ro.
  12. Stephen B Thacker : Midline ver­sus medio­la­te­ral epi­sio­to­my, Editorial, BMJ 2000;320 1615–1616.
  13. Santé et Services sociaux Québec. Évolution de quelques inter­ven­tions obs­té­tri­cales lors des accou­che­ments vagi­naux, Québec 1982–1983 à 1999 :2000 http://www.msss.gouv.qc.ca/f/statistiques/index.htm[lien non accessible/2012 voir http://www.msss.gouv.qc.ca/]
  14. voir les chiffres 2002 sur www.drfoster.co.uk
  15. Lede RL, Belizan JM, Carroli G. Is rou­tine use of epi­sio­to­my jus­ti­fied ? Am J Obstet Gynecol, 1996 ; 174 :1399–1402.
  16. Ibidem + Wilcox LS, Strobino DM, Baruffi G et al, Episiotomy and its role in the inci­dence of per­ineal lace­ra­tions in a mater­ni­ty cen­ter and a ter­tia­ry hos­pi­tal obs­te­tric ser­vice. Am J Obstet Gynecol„ vol 160, no 5, 1989, 1047–1052.
  17. Mouchel, J : Conséquences poten­tielles de la gros­sesse et de l’accouchement sur la sta­tique pel­vienne, Statique pel­vienne et accou­che­ment – res­pon­sa­bi­li­té médico‐légale, actes du col­loque du 8 juin 1999 à Besançon, 17–28
  18. Begley C. M. : Episiotomy – a change in mid­wives” prac­tice. Irish Nursing Forum and Health Services Journal, Nov/Dec 12–14, 1987, 34.
  19. Labrecque M., Eason E., Marcoux S. et al : Randomized control­led trial of pre­ven­tion of per­ineal trau­ma bype­ri­neal mas­sage during pre­gnan­cy, Am. J. Obstet Gynecol., March 1999, 180 ;593–600
  20. Labrecque M., Eason E., Marcoux S. et al : Randomized trial of per­ineal mas­sage during pre­gnan­cy : per­ineal symp­toms three months after deli­ve­ry, Am. J. Obstet Gynecol., 2000, 182 ;76–80.
  21. Voir à ce sujet : Enkin M. et alii : A Guide to effec­tive care in pre­gnan­cy and child­birth, Oxford University Press, 2000
  22. McCanlish R., Bowler U. et alii : A ran­do­mi­sed control­led trial of care of the per­ineum during second stage of nor­mal labour, Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998, 105, 1262–72.


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