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Commentaires sur la publi­ca­tion Association entre les habi­tu­des de som­meil de la mère et les ris­ques de décès in‐utéro. Etude de cas‐témoin (Association bet­ween mater­nal sleep prac­ti­ces and risk of late still­birth: a case‐control study)  BMJ 2011; 342:d3403  http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3403

Description de l’étude

Il s’agit d’une étu­de parue dans le British medi­cal jour­nal (BMJ), en juin 2011.  Elle analy­se les habi­tu­des de som­meil mater­nel (mater­nal sleep prac­ti­ce) et les ris­ques de décès in uté­ro / enfant mort né (still­birth)

Quelles est la ques­tion qu’on se posait?

Les décès in uté­ro sont un dra­me pour les fami­lles, elles con­cer­nent une gros­ses­se sur 200 dans les pays riches, et il n’y a pas eu beau­coup d’amélioration ces 20 der­niè­res années.

Cette étu­de fait par­tie d’une étu­de plus lar­ge (Auckland still­birth study) sur les fac­teurs de ris­que modi­fia­bles (san­té et com­por­te­ment mater­nel) de décès in‐utéro ou pen­dant l’accouchement.  L’hypothèse de départ était que les trou­bles de res­pi­ra­tion (apnée du som­meil) pen­dant le som­meil et le fait de dor­mir sur le dos favo­ri­sait les décès in‐utéro/ morts nés.

(dans la sui­te, gar­dons le ter­me «still­birth» défi­ni dans cet arti­cle com­me décès in‐utéro ou pen­dant l’accouchement, pour des gros­ses­se de 28 semai­nes ou plus)

Comment est conçue l’étude

Pour fai­re cet­te étu­de, des cher­cheurs néo‐zélandais ont étu­dié 155 fem­mes qui ont eu une still­birth après 28 semai­nes de ges­ta­tion (enfant sans ano­ma­lie con­gé­ni­ta­le, gros­ses­se uni­que). Pour com­pa­rer, ils ont pris 310 fem­mes de carac­té­ris­ti­ques simi­lai­res qui n’avaient pas eu de décès in uté­ro.  Il s’agit de ce qu’on appe­lle un «case con­tro­lled study» ou, en fra­nçais,  étu­de cas‐témoin.

Qu’est-ce qu’on cherchait

Les cher­cheurs ont recuei­lli les don­nées sui­van­tes

  • ron­fle­ment
  • som­no­len­ce pen­dant la jour­née
  • posi­tion au moment de l’endormissement et à celui du réveil (côté gau­che, côté droit, sur le dos, ou autre)

Ronflement et som­no­len­ce sont en fait des sig­nes de trou­bles de la res­pi­ra­tion pen­dant le som­meil (sleep disor­der breat­hing, apnée du som­meil).  Ils se sont inté­res­sées à ces don­nées sur plu­sieurs pério­des :

  • avant la gros­ses­se,
  • le der­nier mois,
  • la der­niè­re semai­ne
  • la der­niè­re nuit de la gros­ses­se.

Les don­nées étaient recuei­llies soit pen­dant les semai­nes qui sui­vaient le décès foe­tal, soit, pour les cas témoins de cha­cu­ne des 155 fem­mes, à la même pério­de de gros­ses­se.

Qu’est-ce qu’on n’a pas trou­vé

Il n’a pas été trou­vé de rela­tion entre le ris­que de fausse‐couche et le ron­fle­ment ni la som­no­len­ce mater­ne­lle.

Qu’est-ce qu’on a trou­vé alors qu’on ne s’y atten­dait pas for­cé­ment

Les fem­mes qui ne se sont ni endor­mies, ni révei­llées sur le côté gau­che la vei­lle avaient plus de ris­que de still­birth (la vei­lle du décès foe­tal ou la vei­lle de l’interview des cas‐témoins au même ter­me).

On obser­ve la même ten­dan­ce pour les fem­mes qui ne se sont ni endor­mies, ni révei­llées du côté gau­che le mois pré­cé­dent (mais ces ten­dan­ces ne sont pas sta­tis­ti­que­ment sig­ni­fi­ca­ti­ves).

En pas­sant, les auteurs notent que le fait de se lever «sou­vent» la nuit pour aller aux toi­let­tes est éga­le­ment asso­cié à une dimi­nu­tion de ris­que de still­birth

Ce que con­cluent les auteurs (et d’autres)

Les auteurs de cet­te pre­miè­re étu­de qui étu­dient les rela­tions entre som­meil mater­nel et décès in‐utéro/ morts nés con­cluent qu’il est néces­sai­re de con­fir­mer rapi­de­ment ces résul­tats.

Dès la sor­tie de cet­te étu­de, les com­men­tai­re allè­rent bon train.

La let­tre d’actualité médi­ca­le élec­tro­ni­que JIM http://www.jim.fr n’hésitait pas à affir­mer que les fem­mes encein­tes devaient dor­mir sur le côté gau­che (21 juin 2011, non acces­si­ble)

Nos commentaires

Nous tenons à ce que les infor­ma­tions don­nées aux fem­mes encein­tes, et les inter­ven­tions qui leur sont impo­sées pro­po­sées soient fon­dées sur des preuves, et analy­sées en con­si­dé­rant leur balan­ce bénéfice‐risque pour l’ensemble de la popu­la­tion ciblée. Or,

1. Cette étude ne montre absolument pas que c’est la position de sommeil qui est la CAUSE des décès

L’étude ne per­met pas de savoir si c’est la posi­tion de som­meil de la fem­me qui est la cau­se des still­birth. Cela pou­rraît aus­si bien être le con­tra­ire (ou pas).  Exemples d’hypothèses :

  • le fait que quel­que cho­se ne va pas (et qui va être cau­se de still­birth) qui fait dor­mir les fem­mes dans telle posi­tion
  • ou bien une cau­se com­mu­ne entre still­birth et posi­tion de coucha­ge. «quel­que cho­se» qui aurait deux effets : que la fem­me se couche dans telle posi­tion, et qu’il y a décès du bébé)

L’étude ne per­met pas de dis­tin­guer la cau­se de l’effet. Cela a lar­ge­ment été rele­vé par les com­men­ta­teur dont les «répon­ses rapi­des» ont été publiées dan le BMJ http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3403/reply

2. L’étude ne permet pas de savoir si le fait de forcer les femmes à dormir sur le côté (gauche) a un effet sur la réduction des décès

Aujourd’hui, on ne sait abso­lum­ment pas ce que pou­rraient être les résul­tats d’une telle inci­ta­tion.

Pour étu­dier cela, il fau­drait par exem­ple pren­dre un grou­pe de fem­mes à qui ont dit de dor­mir sur le côté gau­che, un autre auquel on ne dit rien, et com­pa­rer les résul­tats. Les résul­tats de ces étu­des ne devaient pas por­ter uni­que­ment sur les still­birth, mais la san­té géné­ra­le et le bien être des fem­mes et des bébés.

Imaginons qu’une inter­ven­tion (ex. inci­ta­tion à dor­mir à gau­che) sur un million de fem­mes évi­te 100 évé­ne­ments gra­ves (ex. ici décès in uté­ro), mais génè­re des effets secon­dai­res («est asso­cié à une aug­men­ta­tion des ris­ques»)pour 10 000 fem­mes (je ne sais pas, moi, mal de dos han­di­ca­pant pen­dant 6 mois). Eh bien, il fau­drait le savoir avant de déci­der quoi que ce soit en  poli­ti­que de san­té publi­que (cam­pag­ne d’information) et au niveau indi­vi­duel, n’est-ce pas?

3. Se souvenir des contraintes qui pèsent sur les femmes enceintes. Ne pas en rajouter si l’utilité n’est pas prouvée

La gros­ses­se peut être plus ou moins con­tra­ig­nan­te, selon les fem­mes et leurs con­di­tions de vie : fati­gue, nau­sées, dou­leurs…

Les mesu­res de pré­ven­tion sur les fem­mes encein­tes, bien que moti­vées par les mei­lleu­res inten­tions du mon­de, sont elles‐mêmes des con­tra­in­tes qui vien­nent s’ajouter à celles exis­tan­tes. Examens répé­ti­tifs, ins­truc­tions sur l’évolution du poids, res­tric­tions et obli­ga­tions ali­men­tai­res en pré­ven­tion de ris­ques variés (sur­poids, dia­bè­te, toxo­plas­mo­se, lis­té­rio­se…)

Nous deman­dons à ce que l’intérêt de l’ensemble de ces inter­ven­tions pour les per­son­nes con­cer­nées, dans leur ensem­ble, soit éva­lué. Aujourd’hui, ce n’est jamais le cas pour les fem­mes encein­tes. On éva­lue par exem­ple l’intérêt d’une inter­ven­tion iso­lée (ex. inci­ta­tion ali­men­tai­re et d’hygiène de vie) pour pré­ve­nir une pat­ho­lo­gie don­née. On ne l’étudie pas en com­bi­nai­son avec tou­tes les autres mesu­res.

Une fois les bénéfices/risques des inter­ven­tions sont con­nus, leur inté­rêt doit être éva­lués à l’échelle indi­vi­due­lle. Le «patient» prend la déci­sion à par­tir des infor­ma­tions que lui four­nit le pro­fes­sion­nel de san­té. Ce qui est impor­tant pour une per­son­ne (ex. tout fai­re pour évi­ter un ris­que prouvé, même si le ris­que est fai­ble, même si il y un a impact sur sa qua­li­té de vie) peut être de moin­dre impor­tan­ce pour une autre per­son­ne qui elle, pri­vi­lé­gie­ra sa qua­li­té de vie par rap­port à la pré­ven­tion d’un ris­que sta­tis­ti­que. Elles auront tou­tes les deux rai­son.

4. Des instructions de position de sommeil alors qu’on aurait mieux fait de se taire, n’ai-je pas déjà entendu ça quelque part?

Un peu d’histoire de la pué­ri­cul­tu­re.

Depuis le mili­eu des années 1990, les méde­cins ont sau­vé un nom­bre impor­tant de vies de bébés. Environs 1000 par an, en France.  En orches­trant des cam­pag­nes de pré­ven­tion pour que les parents soient cons­cients que coucher les nouveaux‐nés sur le ven­tre, c’est dan­ge­reux (ris­ques aug­men­tés de mort subite du nou­rris­son)

Réaction spon­ta­née

Heureusement que les méde­cins sont là pour com­bat­tre les mau­vai­ses habi­tu­des des parents igno­rants.

Oh…wait!

D’où venait cet­te tra­di­tion de coucher les bébés sur le ven­tre?

D.Dupagne (méde­cin), dans son arti­cle par ailleurs mémo­ra­ble de 2009 sur La bulle médi­ca­le

De même, le dog­me médi­cal con­sis­tant à coucher les nouveaux‐nés sur le ven­tre, fon­dé sur une sim­ple hypot­hè­se, a cau­sé le décès de 1000 nou­rris­sons par an pen­dant tren­te ans en France. Il aurait été pré­fé­ra­ble de véri­fier le bien‐fondé de cet­te recom­man­da­tion avant de la géné­ra­li­ser.

http://knol.google.com/k/la-bulle-m%C3%A9dicale# http://www.agoravox.fr/actualites/sante/article/quand-la-bulle-medicale-va-t-elle-50640

L'art d'accomoder les bébés

Analyse con­ver­gen­te de la part d’autres auteurs : L’art d’accommoder les bébés, 100 ans de recet­tes fra­nçai­ses de pué­ri­cul­tu­re (G.Delaisi de Parseval, S. Lallemand), Ed. Poches Odile Jacob, 2001 pp 289

Vers les années soixante‐dix, la posi­tion quasi‐universelle dans le temps et l’espace du bébé couché sur le dos fut subite­ment remi­se en ques­tion, et même frap­pée d’interdit : on craig­nait l’étouffement du nou­rris­son en cas de régur­gi­ta­tion ou de vomis­se­ments. Les parents fra­nçais se virent inci­tés à opé­rer une pre­miè­re rota­tion – et le bébé se retro­uva à plat ven­tre dans le lit

Bien.

On peut en trier con­sé­quen­ce qu’on aurait mieux fait de lais­ser les parents coucher leurs enfants dans la posi­tion dans laque­lle les enfants ont l’air le mieux et si, les enfants s’en fichent, dans la posi­tion que les parents pré­fè­rent – la tra­di­tion, c’est pas tou­jours le mieux, mais quand on ne sait pas ce qui est mieux, pour­quoi pas.

Maintenant, on ne peut plus fai­re ça, il faut effa­cer des années d’instructions noci­ves et inci­ter le coucha­ge sur le dos. Avec le retour de bâton pour cer­tains enfants qui, mani­fes­te­ment, n’aiment pas cet­te posi­tion

  • des parents qui for­cent leur enfant à dor­mir sur le dos, alors qu’il est mieux sur le ven­tre ou sur le côté. Pauvre bébé.
  • des parents qui font dor­mir leur enfant sur le ventre/côté car s’est la seu­le posi­tion qu’il sup­por­te, mais eux, les parents, du coup, cul­pa­bi­li­sent, stres­sent, ne dor­ment pas, dor­ment la peur au ven­tre. Pauvres parents.
  • des parents qui con­tra­ig­nent leur enfant à res­ter sur le dos par des sta­bi­li­sa­teurs ou d’autres moyens coer­ci­tifs, par­ce qu’on ne leur dit pas que bon, quand l’enfant sait se retour­ner, on peut arrê­ter. Pauvres enfants, pau­vres parents.

Dans les années 1970, on aurait vrai­ment mieux fait de se tai­re. Dans les années 2010, on peut au moins appren­dre de cet­te erreur.

En  conclusion

Femmes encein­tes, ne lais­sons pas les méde­cins nous dire de quel côté dor­mir. Dormons quand nous nous sen­tons le mieux (et vivons com­me nous nous sen­tons le mieux, pen­dant qu’on y est)

(et si un jour on a une preuve for­me­lle, indis­cu­ta­ble que se for­cer à dor­mir sur la gau­che a un effet glo­bal posi­tif sur notre san­té et celle de nos bébés, nous ferons nos choix de maniè­re indi­vi­due­lle)



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