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Commentaires sur la publi­ca­tion Association entre les habi­tudes de som­meil de la mère et les risques de décès in‐utéro. Etude de cas‐témoin (Association bet­ween mater­nal sleep prac­tices and risk of late stil­l­birth : a case‐control stu­dy)  BMJ 2011 ; 342:d3403  http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d3403

Description de l’étude

Il s’agit d’une étude parue dans le British medi­cal jour­nal (BMJ), en juin 2011.  Elle ana­lyse les habi­tudes de som­meil mater­nel (mater­nal sleep prac­tice) et les risques de décès in uté­ro / enfant mort né (stil­l­birth)

Quelles est la ques­tion qu’on se posait ?

Les décès in uté­ro sont un drame pour les familles, elles concernent une gros­sesse sur 200 dans les pays riches, et il n’y a pas eu beau­coup d’amélioration ces 20 der­nières années.

Cette étude fait par­tie d’une étude plus large (Auckland stil­l­birth stu­dy) sur les fac­teurs de risque modi­fiables (san­té et com­por­te­ment mater­nel) de décès in‐utéro ou pen­dant l’accouchement.  L’hypothèse de départ était que les troubles de res­pi­ra­tion (apnée du som­meil) pen­dant le som­meil et le fait de dor­mir sur le dos favo­ri­sait les décès in‐utéro/ morts nés.

(dans la suite, gar­dons le terme « stil­l­birth » défi­ni dans cet article comme décès in‐utéro ou pen­dant l’accouchement, pour des gros­sesse de 28 semaines ou plus)

Comment est conçue l’étude

Pour faire cette étude, des cher­cheurs néo‐zélandais ont étu­dié 155 femmes qui ont eu une stil­l­birth après 28 semaines de ges­ta­tion (enfant sans ano­ma­lie congé­ni­tale, gros­sesse unique). Pour com­pa­rer, ils ont pris 310 femmes de carac­té­ris­tiques simi­laires qui n’avaient pas eu de décès in uté­ro.  Il s’agit de ce qu’on appelle un « case control­led stu­dy » ou, en fran­çais,  étude cas‐témoin.

Qu’est-ce qu’on cherchait

Les cher­cheurs ont recueilli les don­nées sui­vantes

  • ron­fle­ment
  • som­no­lence pen­dant la jour­née
  • posi­tion au moment de l’endormissement et à celui du réveil (côté gauche, côté droit, sur le dos, ou autre)

Ronflement et som­no­lence sont en fait des signes de troubles de la res­pi­ra­tion pen­dant le som­meil (sleep disor­der brea­thing, apnée du som­meil).  Ils se sont inté­res­sées à ces don­nées sur plu­sieurs périodes :

  • avant la gros­sesse,
  • le der­nier mois,
  • la der­nière semaine
  • la der­nière nuit de la gros­sesse.

Les don­nées étaient recueillies soit pen­dant les semaines qui sui­vaient le décès foe­tal, soit, pour les cas témoins de cha­cune des 155 femmes, à la même période de gros­sesse.

Qu’est-ce qu’on n’a pas trou­vé

Il n’a pas été trou­vé de rela­tion entre le risque de fausse‐couche et le ron­fle­ment ni la som­no­lence mater­nelle.

Qu’est-ce qu’on a trou­vé alors qu’on ne s’y atten­dait pas for­cé­ment

Les femmes qui ne se sont ni endor­mies, ni réveillées sur le côté gauche la veille avaient plus de risque de stil­l­birth (la veille du décès foe­tal ou la veille de l’interview des cas‐témoins au même terme).

On observe la même ten­dance pour les femmes qui ne se sont ni endor­mies, ni réveillées du côté gauche le mois pré­cé­dent (mais ces ten­dances ne sont pas sta­tis­ti­que­ment signi­fi­ca­tives).

En pas­sant, les auteurs notent que le fait de se lever « sou­vent » la nuit pour aller aux toi­lettes est éga­le­ment asso­cié à une dimi­nu­tion de risque de stil­l­birth

Ce que concluent les auteurs (et d’autres)

Les auteurs de cette pre­mière étude qui étu­dient les rela­tions entre som­meil mater­nel et décès in‐utéro/ morts nés concluent qu’il est néces­saire de confir­mer rapi­de­ment ces résul­tats.

Dès la sor­tie de cette étude, les com­men­taire allèrent bon train.

La lettre d’actualité médi­cale élec­tro­nique JIM http://www.jim.fr n’hésitait pas à affir­mer que les femmes enceintes devaient dor­mir sur le côté gauche (21 juin 2011, non acces­sible)

Nos commentaires

Nous tenons à ce que les infor­ma­tions don­nées aux femmes enceintes, et les inter­ven­tions qui leur sont impo­sées pro­po­sées soient fon­dées sur des preuves, et ana­ly­sées en consi­dé­rant leur balance bénéfice‐risque pour l’ensemble de la popu­la­tion ciblée. Or,

1. Cette étude ne montre absolument pas que c’est la position de sommeil qui est la CAUSE des décès

L’étude ne per­met pas de savoir si c’est la posi­tion de som­meil de la femme qui est la cause des stil­l­birth. Cela pour­raît aus­si bien être le contraire (ou pas).  Exemples d’hypothèses :

  • le fait que quelque chose ne va pas (et qui va être cause de stil­l­birth) qui fait dor­mir les femmes dans telle posi­tion
  • ou bien une cause com­mune entre stil­l­birth et posi­tion de cou­chage. « quelque chose » qui aurait deux effets : que la femme se couche dans telle posi­tion, et qu’il y a décès du bébé)

L’étude ne per­met pas de dis­tin­guer la cause de l’effet. Cela a lar­ge­ment été rele­vé par les com­men­ta­teur dont les « réponses rapides » ont été publiées dan le BMJ http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3403/reply

2. L’étude ne permet pas de savoir si le fait de forcer les femmes à dormir sur le côté (gauche) a un effet sur la réduction des décès

Aujourd’hui, on ne sait abso­lum­ment pas ce que pour­raient être les résul­tats d’une telle inci­ta­tion.

Pour étu­dier cela, il fau­drait par exemple prendre un groupe de femmes à qui ont dit de dor­mir sur le côté gauche, un autre auquel on ne dit rien, et com­pa­rer les résul­tats. Les résul­tats de ces études ne devaient pas por­ter uni­que­ment sur les stil­l­birth, mais la san­té géné­rale et le bien être des femmes et des bébés.

Imaginons qu’une inter­ven­tion (ex. inci­ta­tion à dor­mir à gauche) sur un mil­lion de femmes évite 100 évé­ne­ments graves (ex. ici décès in uté­ro), mais génère des effets secon­daires (« est asso­cié à une aug­men­ta­tion des risques »)pour 10 000 femmes (je ne sais pas, moi, mal de dos han­di­ca­pant pen­dant 6 mois). Eh bien, il fau­drait le savoir avant de déci­der quoi que ce soit en  poli­tique de san­té publique (cam­pagne d’information) et au niveau indi­vi­duel, n’est-ce pas ?

3. Se souvenir des contraintes qui pèsent sur les femmes enceintes. Ne pas en rajouter si l’utilité n’est pas prouvée

La gros­sesse peut être plus ou moins contrai­gnante, selon les femmes et leurs condi­tions de vie : fatigue, nau­sées, dou­leurs…

Les mesures de pré­ven­tion sur les femmes enceintes, bien que moti­vées par les meilleures inten­tions du monde, sont elles‐mêmes des contraintes qui viennent s’ajouter à celles exis­tantes. Examens répé­ti­tifs, ins­truc­tions sur l’évolution du poids, res­tric­tions et obli­ga­tions ali­men­taires en pré­ven­tion de risques variés (sur­poids, dia­bète, toxo­plas­mose, lis­té­riose…)

Nous deman­dons à ce que l’intérêt de l’ensemble de ces inter­ven­tions pour les per­sonnes concer­nées, dans leur ensemble, soit éva­lué. Aujourd’hui, ce n’est jamais le cas pour les femmes enceintes. On éva­lue par exemple l’intérêt d’une inter­ven­tion iso­lée (ex. inci­ta­tion ali­men­taire et d’hygiène de vie) pour pré­ve­nir une patho­lo­gie don­née. On ne l’étudie pas en com­bi­nai­son avec toutes les autres mesures.

Une fois les bénéfices/risques des inter­ven­tions sont connus, leur inté­rêt doit être éva­lués à l’échelle indi­vi­duelle. Le « patient » prend la déci­sion à par­tir des infor­ma­tions que lui four­nit le pro­fes­sion­nel de san­té. Ce qui est impor­tant pour une per­sonne (ex. tout faire pour évi­ter un risque prou­vé, même si le risque est faible, même si il y un a impact sur sa qua­li­té de vie) peut être de moindre impor­tance pour une autre per­sonne qui elle, pri­vi­lé­gie­ra sa qua­li­té de vie par rap­port à la pré­ven­tion d’un risque sta­tis­tique. Elles auront toutes les deux rai­son.

4. Des instructions de position de sommeil alors qu’on aurait mieux fait de se taire, n’ai-je pas déjà entendu ça quelque part ?

Un peu d’histoire de la pué­ri­cul­ture.

Depuis le milieu des années 1990, les méde­cins ont sau­vé un nombre impor­tant de vies de bébés. Environs 1000 par an, en France.  En orches­trant des cam­pagnes de pré­ven­tion pour que les parents soient conscients que cou­cher les nouveaux‐nés sur le ventre, c’est dan­ge­reux (risques aug­men­tés de mort subite du nour­ris­son)

Réaction spon­ta­née

Heureusement que les méde­cins sont là pour com­battre les mau­vaises habi­tudes des parents igno­rants.

Oh…wait !

D’où venait cette tra­di­tion de cou­cher les bébés sur le ventre ?

D.Dupagne (méde­cin), dans son article par ailleurs mémo­rable de 2009 sur La bulle médi­cale

De même, le dogme médi­cal consis­tant à cou­cher les nouveaux‐nés sur le ventre, fon­dé sur une simple hypo­thèse, a cau­sé le décès de 1000 nour­ris­sons par an pen­dant trente ans en France. Il aurait été pré­fé­rable de véri­fier le bien‐fondé de cette recom­man­da­tion avant de la géné­ra­li­ser.

http://knol.google.com/k/la-bulle-m%C3%A9dicale# http://www.agoravox.fr/actualites/sante/article/quand-la-bulle-medicale-va-t-elle-50640

L'art d'accomoder les bébés

Analyse conver­gente de la part d’autres auteurs : L’art d’accommoder les bébés, 100 ans de recettes fran­çaises de pué­ri­cul­ture (G.Delaisi de Parseval, S. Lallemand), Ed. Poches Odile Jacob, 2001 pp 289

Vers les années soixante‐dix, la posi­tion quasi‐universelle dans le temps et l’espace du bébé cou­ché sur le dos fut subi­te­ment remise en ques­tion, et même frap­pée d’interdit : on crai­gnait l’étouffement du nour­ris­son en cas de régur­gi­ta­tion ou de vomis­se­ments. Les parents fran­çais se virent inci­tés à opé­rer une pre­mière rota­tion – et le bébé se retrou­va à plat ventre dans le lit

Bien.

On peut en trier consé­quence qu’on aurait mieux fait de lais­ser les parents cou­cher leurs enfants dans la posi­tion dans laquelle les enfants ont l’air le mieux et si, les enfants s’en fichent, dans la posi­tion que les parents pré­fèrent – la tra­di­tion, c’est pas tou­jours le mieux, mais quand on ne sait pas ce qui est mieux, pour­quoi pas.

Maintenant, on ne peut plus faire ça, il faut effa­cer des années d’instructions nocives et inci­ter le cou­chage sur le dos. Avec le retour de bâton pour cer­tains enfants qui, mani­fes­te­ment, n’aiment pas cette posi­tion

  • des parents qui forcent leur enfant à dor­mir sur le dos, alors qu’il est mieux sur le ventre ou sur le côté. Pauvre bébé.
  • des parents qui font dor­mir leur enfant sur le ventre/côté car s’est la seule posi­tion qu’il sup­porte, mais eux, les parents, du coup, culpa­bi­lisent, stressent, ne dorment pas, dorment la peur au ventre. Pauvres parents.
  • des parents qui contraignent leur enfant à res­ter sur le dos par des sta­bi­li­sa­teurs ou d’autres moyens coer­ci­tifs, parce qu’on ne leur dit pas que bon, quand l’enfant sait se retour­ner, on peut arrê­ter. Pauvres enfants, pauvres parents.

Dans les années 1970, on aurait vrai­ment mieux fait de se taire. Dans les années 2010, on peut au moins apprendre de cette erreur.

En  conclusion

Femmes enceintes, ne lais­sons pas les méde­cins nous dire de quel côté dor­mir. Dormons quand nous nous sen­tons le mieux (et vivons comme nous nous sen­tons le mieux, pen­dant qu’on y est)

(et si un jour on a une preuve for­melle, indis­cu­table que se for­cer à dor­mir sur la gauche a un effet glo­bal posi­tif sur notre san­té et celle de nos bébés, nous ferons nos choix de manière indi­vi­duelle)


Catégories : Données médicales

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