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Cet arti­cle a été pub­lié dans Par­ents No.428. Vos com­men­taires sont
bienvenus.

Périnée : halte aux mau­vais­es habitudes

Ade­line Laffitte

Avec : les Pro­fesseurs Thier­ry Lebret, uro­logue, et Jean-Claude Colau,
gyné­co­logue-obstétricien à l’hôpi­tal Foch (Suresnes) et François Haab,
uro­logue à l’hôpi­tal Tenon (Paris).

Par­ents No.428, octo­bre 2004, p.136–138

Le pre­mier enne­mi de notre périnée, c’est notre igno­rance. Sou­vent, on en
entend par­ler pour la pre­mière fois au cours de la grossesse, voire après
l’ac­couche­ment, lorsqu’il faut le “réé­du­quer”. Or tous les spécialistes
le dis­ent: il faut s’en occu­per bien avant.

Une femme sur deux ne sait pas bien localis­er son périnée, s’in­quiète le
Pr François Haab, uro­logue. « En cours d’ex­a­m­en, renchérit le Pr Jean-
Claude Colau, gyné­co­logue-obstétricien, si on demande aux patientes de le
con­tracter, cer­taines non seule­ment n’y arrivent pas, mais font le
con­traire: elles poussent. »

Et vous? Que savez-vous réelle­ment de ce mus­cle bien caché? Le périnée
est un “hamac” mus­cu­laire qui s’ac­croche en de mul­ti­ples points du
bassin: au pubis, sur le devant, et au niveau des vertèbres sacrées, à
l’ar­rière. C’est sur lui que reposent les organes et les vis­cères. Mais
entre les lattes de ce planch­er mus­cu­laire se glis­sent trois “con­duits”:
l’urètre, le vagin et l’anus. Les mus­cles périnéaux qui verrouillent
l’anus et l’urètre sont appelés sphinc­ters. Ils per­me­t­tent, lorsque tout
va bien, de garder le con­tenu du rec­tum et de la vessie. Mais si le
périnée faib­lit, on peut souf­frir d’in­con­ti­nences uri­naires lorsqu’on
fait un petit effort (20% des femmes touchées ont moins de 30 ans), ou
même d’émis­sions de gaz incon­trôlées, et un peu plus tard, de prolapsus
(ou descente d’or­ganes). Or, avant même d’être enceinte, une prévention
est tout à fait pos­si­ble. Elle com­mence, au quo­ti­di­en, par abandonner
tout ce qui va à l’en­con­tre du bien-être périnéal.

RÉAPPRENDRE LA “BONNE” MICTION

Depuis qu’on est toute petite, on fait vite et mal, sans le savoir. On
nous apprend à nous retenir ou à pren­dre nos pré­cau­tions. « Les toilettes
des écoles, remar­que le Pr Thier­ry Lebret, sont sou­vent peu
accueil­lantes, les enfants ressen­tent une insécu­rité. Les copines sont
oblig­ées de “se tenir la porte”, c’est hon­teux », s’in­surge ce
spé­cial­iste. Puis, en gran­dis­sant, les sit­u­a­tions où il faut faire vite
se mul­ti­plient. Qui n’a pas un jour tiré la chas­se d’eau avant même
d’avoir fini d’uriner, sim­ple­ment pour mas­quer un bruit pour­tant bien naturel?

Or il est impor­tant de respecter son rythme. Autrement dit, de ne pas se
retenir ou d’an­ticiper pour pren­dre ses pré­cau­tions. « L’éducation
mic­tion­nelle, qui devrait être naturelle, ne l’est pas, explique le Pr
Colau. On frus­tre les gens en les empêchant d’uriner au moment où ils en
ont besoin. Et par excès d’hy­giène, les femmes se reti­en­nent d’aller dans
les toi­lettes publiques. Mais, ce faisant, elles con­trari­ent leur vessie.
» Résul­tat: peu à peu, cette dernière ne se vide plus cor­recte­ment et
les ger­mes présents dans la région peu­vent pro­lifér­er et entraîn­er une
infec­tion uri­naire. Certes, on peut en venir à bout avec des
antibi­o­tiques. Mais la récidive est prob­a­ble, puisque tout le sys­tème est
déréglé.

« Il faut réap­pren­dre à bien faire pipi, pré­cise de son côté le Pr
Thier­ry Lebret. C’est indis­pens­able pour pro­téger l’ensem­ble périnéal, et
notam­ment le sphinc­ter qui ver­rouille l’ap­pareil uri­naire. » Pour cela,
il faut pren­dre son temps, être bien déten­due: uriner en posi­tion assise,
calée sur la lunette, les genoux bien écartés et non entravés par un
vête­ment (la culotte aux chevilles!). « Une mic­tion nor­male s’ini­tie par
de très légères poussées involon­taires, pour­suit le Pr Lebret. Mais c’est
la relax­ation des mus­cles du périnée qui provoque l’ou­ver­ture du
sphinc­ter. Si on pousse pour aller plus vite, on force sur tout le
planch­er- la par­tie antérieure (la vessie), celle du milieu (l’utérus) et
de l’ar­rière (anus) — et on dégrade le périnée, explique ce spécialiste.
Au bruit du jet, con­fie-t-il, on sait si une femme pousse ou pas.

La con­sti­pa­tion est égale­ment une cause d’ef­fort chronique qui sollicite
le périnée. Il faut alors pro­duire d’énormes efforts de poussée qui sont
franche­ment décon­seil­lés. Dans ce cas, priv­ilégiez une ali­men­ta­tion riche
en fibres ali­men­taires, présentes dans les fruits et légumes, et buvez
beau­coup d’eau. Mais la con­sti­pa­tion peut aus­si se traduire par un
prob­lème de sphinc­ter qui se ver­rouille trop et ne se relâche pas.

Du SPORT, OUI, MAIS PAS N’IMPORTE COMMENT

Out­re les mau­vais­es habi­tudes aux toi­lettes, le sport peut aus­si causer
des dégâts côté périnée. Ain­si, 10 à 40% des sportives de haut niveau
souf­frent d’in­con­ti­nence uri­naire d’ef­fort, notam­ment celles qui
pra­tiquent le vol­ley, le ten­nis et les arts mar­ti­aux. Pire encore: 70%
des jeunes cham­pi­onnes de tram­po­line sont concernées.

En effet,« dès qu’il n’est pas pra­tiqué en ape­san­teur, explique le Pr
Haab, le sport sol­licite le périnée, crée une hyper­pres­sion intra-
abdom­i­nale et peut aus­si altér­er les lig­a­ments de sou­tien. » « Cette
pres­sion intra-abdom­i­nale atteint 10 à 20 fois celle que le sphincter
peut sup­port­er », com­plète le Pr Lebret. Que les paresseuses ne se
réjouis­sent toute­fois pas trop vite! L’ac­tiv­ité physique reste
recom­mandée si l’on respecte un équili­bre entre poussée abdom­i­nale et
mus­cles du périnée. Cer­taines activ­ités plutôt douces, comme la natation,
le vélo, le ski ou le pati­nage sont béné­fiques. En revanche, mieux vaut
être sur­veil­lée si l’on pra­tique à trop haute dose, l’ath­létisme, la
gym­nas­tique, le bas­ket, le vol­ley, le hand­ball, les sports de com­bat et
le body-build­ing. Alors, abdos ou périnée, faut-il choisir? Non, il faut
sim­ple­ment priv­ilégi­er les bons exer­ci­ces. Pédalages, ciseaux ou même
relevés de buste qui gon­flent les abdos, sont mau­vais. Mieux vaut
priv­ilégi­er les exer­ci­ces où l’on creuse le ven­tre, en expi­rant et en
con­trac­tant son périnée. Lors de la vis­ite médi­cale préal­able à toute
activ­ité sportive, informez le médecin d’éventuelles fuites uri­naires. Il
vous fau­dra appren­dre à “ver­rouiller” votre périnée. Cela devrait
com­mencer dès l’enfance.

ATTENTION AU TABAC

Le tabag­isme peut aus­si entraîn­er des dégâts sur le périnée. Les efforts
de toux qui en résul­tent sont vio­lents et fréquents, explique le Pr Haab.
Et, à chaque fois, la pres­sion est de 50% plus impor­tante que chez une
per­son­ne qui ne fume pas. Par ailleurs, le tabac inter­fère avec la
syn­thèse de col­lagène, l’un des con­sti­tu­ants de la peau mais aus­si du périnée.

Cette altéra­tion est pour­tant réversible, ras­sure le Pr Haab, puisque le
sevrage mon­tre des courbes de risques d’in­con­ti­nence qui bais­sent. En
out­re, le tabac agi­rait par son effet anti-oestrogène, comme à la ménopause…

Au quo­ti­di­en, il est égale­ment impor­tant de ne pas porter de charges trop
lour­des ou même, de façon plus inat­ten­due, de chauss­er tous les jours des
talons hauts qui déséquili­brent la sta­tique pelvi­enne en mod­i­fi­ant le
rap­port de forces entre les mus­cles dor­saux et abdom­inaux, En revanche,
sachez qu’une vie sex­uelle épanouie est excel­lente pour le périnée,
puisque c’est lui qui se con­tracte au moment de l’or­gasme. Ouf !

Ade­line Laffitte

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Encadrés :

Se préserv­er pen­dant neuf mois

+ La grossesse, mais surtout l’ac­couche­ment, sont deux événe­ments qui
frag­ilisent Ie périnée. Le sur­plus de poids, l’utérus et le bébé, tout
cela pèse davan­tage sur le périnée. Il eat bien sûr dif­fi­cile de faire
autrement. Sim­ple­ment, veillez à ne pas pren­dre trop de poids.

+ Au moment de la nais­sance, la dis­ten­sion du périnée est telle que,
par­fois, la tonic­ité antérieure est dif­fi­cile à retrou­ver. Pour préserver
votre mus­cle, ii faut vider la vessie en cours d’ac­couche­ment. Soit en
allant aux toi­lettes, soit en étant sondée. Puis, lors de l’expulsion,
mieux vaut pouss­er douce­ment en souf­flant lente­ment, que blo­quer et pousser.

+ Enfin, une réé­d­u­ca­tion périnéale est sou­vent pre­scrite par votre
gyné­co­logue après l’ac­couche­ment. Elle doit être entre­prise avant toute
réé­d­u­ca­tion abdominale.

Trois façons de pren­dre con­science de son périnée

+ Pour une pre­mière fois, il peut être utile de par­tir à la décou­verte de
ce mus­cle avec l’aide de son médecin. Devant lui (ou elle), en position
gyné­cologique, il suf­fi­ra de ser­rer l’anus. Atten­tion à ne pas mobiliser
au même moment les mus­cles fessiers, qui n’ont rien avoir avec le périnée.

+ Pour s’ex­ercer, on peut essay­er le “stop pipi” qui con­siste à arrêter
le jet d’urine vers la fin de le mic­tion lorsque le vessie est vide. La
zone qui se con­tracte è ce moment-là, c’est juste­ment le périnée Mais le
“stop pipi” n’est toute­fois pas un exer­ci­ce de réé­d­u­ca­tion. Il peut
per­me­t­tre de localis­er le bon mus­cle mais, è la longue, Il entraîne un
défaut de syn­chro­ni­sa­tion de la vessie et du sphinc­ter lors de la miction.

+ Vous pou­vez égale­ment vous installer au sol, face à un miroir. En
con­trac­tant le périnée, vous voyez très net­te­ment que toute la zone
géni­tale est comme “aspirée” à l’in­térieur du corps.

Réactions à titre personnel sur liste Re-Co-Naissance

B. Poitel

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1827

L’ar­ti­cle me sem­ble assez doc­u­men­té est intéres­sant, mais … vrai­ment incomplet
… comme si on par­lait des prob­lèmes de can­cer du poumon … en omet­tant de
par­ler de l’in­flu­ence délétère et avérée de la cig­a­rette, ou des morts sur la
route en oubliant le fac­teur alcool.

Quelques “omis­sions” remarquables .…

. La posi­tion en décu­bi­tus dorsal …
Dans “La phys­i­olo­gie du réflexe expul­sif” (les Dossiers de l’Ob­stétrique, n°325
/ 03/2004), le Doc­teur Bernadette de Gas­quet démon­tre bien en quoi la position
“décu­bi­tus dor­sal” est NOCIVE, et est RESPONSABLE de nom­breux dégâts périnéaux
imputés à tort à l’ac­couche­ment par voie basse … La femme est FAITE pour
accouch­er par voie basse, et pour­tant aujour­d’hui en France de nom­breux médecins
spé­cial­istés (proc­tolo­gie, périnéalo­gie, urolo­gie) en vien­nent à deman­der que
des césari­ennes soient pra­tiquées plus sou­vent pour épargn­er les périnées. Mais
per­son­ne ne remet en cause la posi­tion décu­bi­tus dor­sal POURTANT RESPONSABLE de
ces dégâts très fréquents.

Dans le remar­quable “A Guide to Effec­tive Care in Preg­nan­cy and Childbirth”,
mal­heureuse­ment non traduit a ce jour, et disponible gra­tu­ite­ment en ligne sur
http://www.maternitywise.org/guide/ les réper­cus­sions néga­tives sur le travail,
la femme et le foe­tus de la posi­tion en décu­bi­tus dor­sal sont expliquées et
détail­lées, appuyées de références d’études.
Con­cer­nant la posi­tion de la femme durant la sec­onde phase du travail,
l’ex­pul­sion, voir plus pré­cisem­ment sur :
http://www.maternitywise.org/pdfs/gecpc3ch32.pdf

Le Dr C.Lucas et le Pro­fesseur Claude Racinet, dans un arti­cle “Posi­tions
mater­nelles pour l’ac­couche­ment” (pub­lié dans “1998. MISES A JOUR EN GYNÉCOLOGIE
OBSTÉTRIQUE. TOME XXII”, résumé sur :
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PUMA_98.HTM) sig­nale qu’une analyse récente et
“com­plète” (je mets des guillemets parce que très hétérogène) met en relief que
la posi­tion ver­ti­cale est asso­ciée a une moins grande fréquence des déchirures
périnéales du 3ème degré et une moins grande fréquence des extrac­tions par
for­ceps … donc à un périnée en meilleur état (sans tenir compte apparemment
des dom­mages intrin­sèque­ment causés sur le long terme par la posi­tion en
décutibus dor­sal tels que sig­nalés par le Dr.B. de Gas­quet ci dessus citée).

. L’_expression abdominale …
L’As­so­ci­a­tion Française d’Urolo­gie con­sid­ère l’ac­couche­ment par voie basse comme
le plus grand pour­voyeur d’in­con­ti­nences. Il est pré­cisé que “… les for­ceps ou
l’_expression abdom­i­nale (“ un geste que l’on devrait pro­scrire ”) peuvent
provo­quer des dégâts périnéaux importants.”
(http://www.shf-france.org/iblog/B1888685137/C972079501/E492521768/ [lien non valide/2012])… or il
appa­rait, selon une enquête récente
(http://www.institutdesmamans.com/Online/resumPratiquesObst.pdf), que
pra­tique­ment une femme sur deux subit l’_expression abdominale !

. Les forceps :
L’u­til­i­sa­tion de for­ceps lors de la délivrance est asso­ciée à un risque élevé
d’altéra­tion du planch­er périnéal et de son inner­va­tion (donc une dégradation
logique de la con­ti­nence uri­naire et fécale). (SNOOKS SJ, SETCHELL M, SWASH M,
HENRY MM. Injury to inner­va­tion of pelvic floor sphinc­ter mus­cu­la­ture in
child­birth. Lancet. 1984, 2, 546–50. et SULTAN AH, KAMM MA, HUDSON CN ET AL.
Anal sphinc­ter dam­age occurs in 80% of for­ceps, but only 24% of vacuum
deliv­er­ies ; a major deter­mi­nant for the devel­op­ment of fae­cal incontinence.
(Abstract).Br Soc Gas­troen­terol. 1992 ; S47-T159.)

B. Poitel (suite)

En com­plé­ment du précé­dent papier .…

ce qui abime aus­si le périnée, ce sont les épi­siotomies, les
sur­déchirures graves sur épi­siotomies et les déchirures graves avec
atteinte ou non des muqueuses et du sphinc­ter anal, et les problèmes
qui en découlent … les dif­férentes tech­niques de suture — sur
épi­siotomies ou déchirures — util­isées sont très impor­tantes pour
l’avenir du périnée … et pour le ressen­ti de la femme durant la
péri­ode de cicatrisation :
— une “mau­vaise” suture — trop ser­rée, asymétrique, avec un “point de
plus” ou des points qui lachent, une suture à “un fil” — au lieu
d’une suture “un point un noeud,
— une infec­tion avec ou sans abcès “invis­i­ble” enkys­tés dans les
tissus,
— des oedèmes,
— une cica­tri­sa­tion avec soudure des plans de tis­sus, retractations
mus­cu­laire “en boule” ou nerveuse,
— la coupure nette lors d’une épi­siotomie de nerfs, notam­ment du nerf
respon­s­able de la con­ti­nence urinaire …

sont des atteintes qui ne sont pas excep­tion­nelles, et qui peuvent
met­tre en jeu la fonc­tion périnéale : con­ti­nence uri­naire et fécale,
et sou­tien des viscères.

voir sur : http://www.fraternet.org/afar/episiotomie-detail.htm

qui est une véri­ta­ble ressource doc­u­men­taire sur le sujet.

Blan­dine Poi­tel, maman de trois enfants, auteure, mem­bre du conseil
d’ad­min­is­tra­tion de l’A­FAR, co fon­da­trice du CIANE, mem­bre du comité de
rédac­tion des Dossiers de l’Ob­stétrique, France.

B. Bel

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1829