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Extrait du dossier « Bilan du post-partum, le prix de la maternité »

Le Général­iste, 2287, ven­dre­di 23 avril 2004.

Arti­cle source :

L’épi­siotomie prévient les déchirures périnéales sévères avec rup­ture du sphinc­ter risquant d’en­traîn­er une incon­ti­nence anale.

Elle ne prévient en aucun cas les risques urinaires.

Suiv­ant les ser­vices, elle est pra­tiquée dans 40 à 70 % des accouche­ments. Un taux raisonnable se situerait, d’après le Pr Mel­li­er entre 50 et 60 %. Dans les suites de l’épi­siotomie, le général­iste peut être con­sulté pour des douleurs sur le tra­jet de l’in­ci­sion plus ou moins gênantes, entraî­nant par­fois des dys­pare­unies. Lorsque ces douleurs sont très ponctuelles, elles peu­vent béné­fici­er de réé­d­u­ca­tion périnéale à basse fréquence à visée antalgique et d’in­fil­tra­tions d’anesthésiques. Celles-ci peu­vent con­stituer un test diag­nos­tique et par­fois apporter un soulage­ment définitif.

Les déchirures périnéales, d’au­tant plus impor­tantes qu’on a util­isé des for­ceps, peu­vent être antérieures, sous-vési­cales, latérovagi­nales, au niveau du corps du périnée, intéress­er les mus­cles releveurs et le sphinc­ter externe de l’anus. Toutes ces déchirures périnéales, plus ou moins com­plex­es, se répar­ent en salle de tra­vail, immé­di­ate­ment au moment de l’ac­couche­ment. S’il se pro­duit une désunion sec­ondaire, soit par un hématome, soit par une infec­tion, il n’y a pra­tique­ment jamais d’indi­ca­tion de reprise immé­di­ate, car la cica­tri­sa­tion serait tou­jours défectueuse.

En cas de reprise du périnée, l’in­ter­ven­tion est faite très à dis­tance de l’ac­couche­ment. Il est impératif d’at­ten­dre la cica­tri­sa­tion spon­tanée et de réé­val­uer minu­tieuse­ment les lésions quinze jours à trois mois plus tard. On est sou­vent agréable­ment sur­pris de con­stater une assez bonne récupéra­tion du périnée. Dans la majorité des cas, une réin­ter­ven­tion ne s’im­pose pas. Si l’on doit inter­venir, cela peut se faire dans les six à douze mois suiv­ant l’ac­couche­ment. La déci­sion de l’op­por­tu­nité et de la date de l’in­ter­ven­tion revient à la patiente.

Cela dépend de sa gêne et égale­ment de ses pro­jets de mater­nités ultérieures. Tout nou­v­el accouche­ment risque en effet de faire per­dre le béné­fice d’une inter­ven­tion. Donc, dans un cer­tain nom­bre de cas, si la gêne est tolérable, on ne décidera d’in­ter­venir sur le périnée qu’après la nais­sance du dernier enfant souhaité.

Réponse à cet article: l’épisiotomie ne prévient pas les déchirures sévères du périnée

De : Alliance Fran­coph­o­ne pour l’Ac­couche­ment Respecté
Asso­ci­a­tion loi 1901, https://afar.info, afar.association(arobase)gmail.com

A : Mr. Gérard Bardy, Directeur gen­er­al — directeur des rédactions
Dr. Cather­ine Hov­an, rédac­trice en chef de la rubrique FMC
Dr. Lin­da Sitruk, rédac­trice en chef adjointe de la rubrique FMC

Copie : Pr. G. Mel­li­er, Hôpi­tal Edouard Her­riot, Lyon

Nous avons lu avec beau­coup d’in­terêt le dossier “Bilan du post­par­tum, le prix de la mater­nité” [lien invalide/2012]. Dans le para­graphe “Déchirures périnéales”, notre atten­tion a été attirée tout par­ti­c­ulière­ment par la phrase d’introduction :

“L’épi­siotomie prévient les déchirures périnéales sévères avec rup­ture du sphinc­ter risquant d’en­traîn­er une incon­ti­nence anale.”,

puis par la recom­man­da­tion du Pr. Mellier :

“Un taux raisonnable se situerait, d’après le Pr Mel­li­er entre 50 et 60%.”

Auriez-vous à votre dis­po­si­tion des études ran­domisées récentes qui ne seraient pas encore pub­liées ? Votre phrase paraît en effet en con­tra­dic­tion avec la grande revue de Wool­ley sur le sujet (1995), et avec la revue Cochrane de Car­roli et Belizan dont la dernière remise à jour date de cette année. A notre con­nais­sance, les études sci­en­tifiques pub­liées mon­trent que l’épi­siotomie médi­ane fait par­tie des fac­teurs de risque asso­ciés aux déchirures du troisième et qua­trième degré. Le fait qu’elle soit une vari­able indépen­dante d’autres fac­teurs de risque reste débat­tu. L’épi­siotomie médio-latérale n’a elle aucun effet sur ces déchirures graves, mais elle est très hémor­rag­ique (au moins autant qu’une césari­enne). L’a­ban­don de la pra­tique de l’épi­siotomie pro­phy­lac­tique con­duit naturelle­ment à une aug­men­ta­tion des déchirures du pre­mier et sec­ond degré, mais une épi­siotomie est équiv­a­lente à une déchirure du deux­ième degré (voir note). Il est démon­tré que l’épi­siotomie prévient les déchirures du périnée antérieur. Néan­moins, celles-ci sont en général peu pro­fondes, et les déchirures spon­tanées du pre­mier et sec­ond degré cica­trisent au moins aus­si bien qu’une épisiotomie.

En France, les taux d’épi­siotomies sur les prim­i­pares et les mul­ti­pares étaient de 71% et 36% en 1998. Parue la même année, l’une des rares études exis­tantes sur l’ac­couche­ment à domi­cile trou­vait des taux de périnées intacts ou avec déchirure du pre­mier degré de 66% et 89%. L’OMS quant à elle par­le de dérive cul­turelle lorsque le taux d’épi­siotomies est supérieur à 20%. Les taux d’épi­siotomies en Angleterre étaient inférieurs à 20% en 2002, inférieurs à 10% en Suède, sans inci­dence sur les taux de déchirures graves par rap­port à la France ou aux pays latins. Si vous avez eu con­nais­sance d’é­tudes plus récentes aboutis­sant à des résul­tats con­tra­dic­toires nous vous seri­ons très recon­nais­sants de bien vouloir nous en com­mu­ni­quer les références.

C. Loup, B. Bel, A‑M. Bosems, B. Poi­tel, B. Strandman.

Note : Une épi­siotomie atteint la muqueuse du vagin, les petites lèvres (coupure à par­tir de la fourche), et les fibres mus­cu­laires du périnée, ce qui cor­re­spond à la nomen­cla­ture inter­na­tionale pour la déf­i­ni­tion des déchirures du deux­ième degré.

Références :

Wool­ley RJ.
Ben­e­fits and risks of the epi­sioto­my: a review of the Eng­lish-lan­guage lit­er­a­ture since 1980.
Obstet Gynecol Surv 1995;50:806–35.
http://www.gentlebirth.org/format/woolley.html

Car­roli G, Belizan J.
Epi­sioto­my for vagi­nal birth.
The Cochrane Library, Issue 1, 2004.
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB000081.htm

Enquête Nationale Péri­na­tale, 1998.
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat/somm2.htm [Lien invalide/2012]

Aikins Mur­phy P, Fein­land JB.
Per­ineal out­comes in a home birth setting.
Birth. 1998 Dec;25(4):226–34.
http://www.blackwell-synergy.com/servlet/useragent?func=showIssues&code=bir

Réponse de Pr. Mellier, 6 mai 2004

Sub­ject: RE : Pour pub­li­ca­tion : REPONSE AU DOSSIER FMC “Bilan du post-partum”
From: “Georges Mel­li­er” <georges.mellier@…>
Date: Thu, May 6, 2004 12:30
To: “ ‘Cecile Loup’ ” <loup@…>

Madame,

Je vous remer­cie pour votre Email qui mon­tre l’in­térêt que vous portez à l’ac­couche­ment. L’épi­siotomie est tou­jours un sujet dis­cuté et c’est bien la preuve qu’il n’y a pas de vérité qui s’im­pose ni pour les patientes ni pour la com­mu­nauté sci­en­tifique. Je vous réponds au nom de la revue et du médecin rédac­teur de l’ar­ti­cle que j’ai conseillé.

La ran­domi­sa­tion pour l’épi­siotomie est une chose dif­fi­cile car dans les équipes, lorsqu’on par­le d’épi­siotomie médio latérale, tout le monde ne fait pas et ne par­le pas de la même chose. Il ne faut donc pas “s’ar­rêter” aux études ran­domisées qui même si elles exis­taient, auraient un biais.

Je suis tout à fait d’ac­cord pour dire que l’épi­siotomie médi­ane entraîne des déchirures et qu’il ne faut pas en faire. Cet arti­cle s’adresse à des général­istes qui ne font pas d’épi­siotomie et en France presque tout le monde ne fait que des épi­siotomies médio latérales. L’épi­siotomie médi­ane doit être pro­scrite et je suis d’ac­cord avec vous.

L’épi­siotomie est beau­coup moins hémor­rag­ique qu’une césari­enne et il n’y a aucun doute par rap­port à cette affir­ma­tion. Elle n’est pas pour moi l’équiv­a­lent d’une déchirure du 2eme degré. Dans la déchirure il y a le vis­i­ble (fibres sec­tion­nées) et l’in­vis­i­ble fibres lacérées, déchirures occulte que l’é­chogra­phie endo-anale mon­tre bien (40% de lésion occultes du sphinc­ter en cas d’ac­couche­ment chez la prim­i­pare tous accouche­ments, voie basse, con­fon­dus) Pour moi il existe bien une préven­tion de l’in­con­ti­nence anale par l’épi­siotomie. Elle pro­tège con­tre les déchirures du 3eme et 4eme degré. On sait qu’en cas de déchirures du 3eme ou 4eme degré il existe un risque d’in­con­ti­nence anale dans env­i­ron 50% des cas. C’est la rai­son de ma propo­si­tion de faire des épi­siotomies. Sur le plan uri­naire l’épi­siotomie ne prévient pas l’ap­pari­tion d’une incon­ti­nence uri­naire. Il reste à définir le taux idéal d’épi­siotomie: je pense que per­son­ne n’a de réponse. Il e situe sans doute à plus de 20% et moins de 80%. La bonne indi­ca­tion ne peut être posé que par la per­son­ne qui fait l’ac­couche­ment et avant que le périnée ne “blan­chisse” car il y a à ce moment là déjà des lésions pro­fondes mus­cu­laires mais surtout nerveuse qui font tout le pronos­tic chez nos patientes.

La pra­tique d’une épi­siotomie n’est pas pour ceux qui en font une facil­ité. Elle n’est pas une dif­fi­culté pour ceux qui en font peu. L’ob­jec­tif est bien de préserv­er la fonc­tion périnéale à tout point de vue: uri­naire, sex­uelle mais aus­si anale ce qui est encore peu con­nu et étudié actuellement.

Je vous adresse en copie qlqs dia­pos de présen­ta­tion que je fais ain­si qu’un abstract sur l’épidémi­olo­gie de l’in­con­ti­nence anale.

Mer­ci de l’in­térêt que vous porter à ce sujet qui vous l’avez com­pris m’in­téresse égale­ment beau­coup comme chirurgien de répa­ra­tion des trou­bles de la sta­tique pelvi­enne qui souhaite dévelop­per la préven­tion chez les femmes jeunes pour avoir moins de tra­vail chez les femmes âgées!

Bien cor­diale­ment

Pro­fesseur G. Mellier
Ser­vice de gynécologie
Hôpi­tal Edouard Herriot
69003 Lyon

Réponse de l’AFAR à la lettre du Pr. Mellier

L’épi­siotomie et les déchirures périnéales

Le 7 juil­let 2004
Objet : Réponse à la let­tre du Pr. Mellier
Cher Pr. Mellier,

Nous vous remer­cions à notre tour d’avoir répon­du à
notre let­tre, et de nous avoir com­mu­niqué les quelques références
appuyant votre opinion.

Notre let­tre est pub­liée sur le web :

https://afar.info/presse/mellier/episio-ne-previent-pas.htm.

Nous souhai­te­ri­ons votre autori­sa­tion pour ren­dre votre réponse
publique égale­ment. La présente réponse sera rendue
publique.

I. Information et droits des patients

Votre dossier s’adresse à des médecins généralistes
qui en effet ne pra­tiquent pas d’épi­siotomies en général.
Il est pour­tant fon­da­men­tal qu’ils soient infor­més aus­si correctement
que pos­si­ble, et tout par­ti­c­ulière­ment lorsqu’un sujet prête à
con­tro­verse, car ils ont un rôle fon­da­men­tal dans l’in­for­ma­tion transmise
aux patients. Une infor­ma­tion bien trans­mise et bien com­prise per­met ensuite aux
par­ents d’ex­ercer l’un de leurs droits fon­da­men­taux, celui du
(non-)consentement éclairé lorsque la médecine leur
pro­pose un traite­ment ou une inter­ven­tion (arti­cle
L1111‑4 du code de san­té publique).

L’in­for­ma­tion don­née aux par­ents en France sur le rôle de l’épisiotomie
est le plus sou­vent tron­quée. L’épi­siotomie pro­phy­lac­tique est présentée
comme vous le faites, pro­tec­trice du périnée, ce que nous
con­te­stons (voir II), ain­si que nom­bre de vos con­frères [par ex.
71,793]. Il y a un con­sen­sus général dans la littérature
aboutis­sant à la con­clu­sion que l’usage de l’épi­siotomie doit être
restreinte à cer­tains cas pathologiques : la dys­to­cie des épaules
(très rare) et une souf­france foetale aigüe. L’u­til­i­sa­tion de l’épisiotomie
pour les extrac­tions instru­men­tales reste con­tro­ver­sée [71].

Les risques asso­ciés à l’épi­siotomie ne sont que
rarement men­tion­nés. Ils exis­tent pour­tant, à des fréquences
divers­es, et en fonc­tion des par­tic­u­lar­ités pro­pres à chaque
personne :

• Déperdi­tion san­guine impor­tante, du même ordre que celles dues
  à une césari­enne d’après vos con­frères de Poitiers
  [5]
• Mau­vaise suture ou mau­vaise incision
• Infec­tions
• Hématomes
• Réac­tion inflam­ma­toire et aggra­va­tion des hémorroides
• Dif­fi­cultés de cicatrisation
• Douleur lors de l’in­ci­sion ou/et de la suture. Il ne s’ag­it pas d’une
  anec­dote. Il est encore fréquent que des épi­siotomies soient
  recousues sans anesthésie, ceci inclu­ant les cas de péridu­rale qui
  ne fonc­tion­nent pas ou par­tielle­ment (1 sur 100 environ)
• Douleur post-par­tum, se pro­longeant par­fois des semaines voir des mois
• Dys­pare­unie, à vie dans les cas les plus dramatiques
• Trau­ma­tisme psy­chique d’ap­pren­dre soudain que l’on a été coupée
  dans son intim­ité sous les yeux de son compagnon

Les par­ents français ne sont donc pas en général éclairés.
On leur “apprend” plutôt que l’épi­siotomie est une banale
petite inci­sion sans conséquence.

Il est d’usage que l’épi­siotomie soit pra­tiquée lors de
l’ac­couche­ment en se cachant de la femme en couche, donc bien évidemment
sans son con­sen­te­ment, et par­fois con­tre une déci­sion exprimée
plus tôt, sans pour autant que la vie du bébé soit en jeu.
Une telle pra­tique est illé­gale depuis plus de deux ans. [Elle l’était
depuis l’ar­rêt Merci­er du 20 mai 1936, mais la loi “Kouch­n­er” de mars 2002 a réaf­fir­mé le principe du choix éclairé.]
Il est inad­mis­si­ble de couper le corps d’un autre sans lui deman­der son accord,
c’est une atteinte à l’in­tégrité physique. Nous espérons
que ce mes­sage fini­ra par être enten­du, et que ce jeu de cache-cache entre
peur et cul­pa­bil­ité sera pro­gres­sive­ment rem­placé par des
atti­tudes plus respon­s­ables. L’ar­gu­ment con­sis­tant à dire qu’il ne faut
pas faire peur à la femme est sans fonde­ment dans la grande majorité
des cas. Il ne reflète que la peur miroir du prati­cien, ou son sentiment
de cul­pa­bil­ité, si ce n’est sa paresse humaine à informer et
dialoguer.

II. Littérature scientifique

Nous vous remer­cions de nous avoir com­mu­niqué la copie de vos
trans­par­ents. Ils sont par­ti­c­ulière­ment instruc­tifs sur le plan de la méthodologie
sci­en­tifique. Vous admet­trez avec nous que vous ne citez que les publications,
ou par­tie des pub­li­ca­tions, qui vont dans le sens de votre opin­ion personnelle,
sans citer aucune des références aboutis­sant aux con­clu­sions opposées,
pour­tant bien plus nom­breuses (voir références).

Glob­ale­ment, les seuls fac­teurs de risque robustes des déchirures périnéales
com­plètes sont la nul­li­par­ité, le poids ou le diamètre
cranien du bébé (sans par­ler de macro­somie puisque cela commence
dès 3 kg), les extrac­tions assistées, et l’u­til­i­sa­tion de
syn­to­ci­non pour le déclenche­ment ou l’ac­céléra­tion du
tra­vail (par ex. de Leeuw et al.[755]). Pour le reste il y a sou­vent des résultats
con­tra­dic­toires, et surtout une grande hétérogénéité
des fac­teurs asso­ciés dont les auteurs pensent à tenir compte dans
leur études [800]. Dans cer­taines pub­li­ca­tions on trou­ve par exemple
qu’ac­couch­er entre 3 et 6h du matin [798], ou avec un obstétricien plutôt
qu’une sage-femme [795,199], sont des fac­teurs de risque indépendants.

Reprenons les références citées dans vos transparents.

Dans l’é­tude de Han­da et al.[757], l’ef­fet pro­tecteur de l’épisiotomie
sur les déchirures du 3e degré trou­vé est très
faible, sig­ni­fi­catif dans la sta­tis­tique, mais ne jus­ti­fi­ant en aucun cas de
pra­ti­quer des épi­siotomies sur 50% des femmes pour un fac­teur de
pro­tec­tion de à peine 0.9. Vous oubliez en out­re de men­tion­ner que,
inverse­ment, ils trou­vent que l’épi­siotomie est un fac­teur de risque pour
les déchirures les plus graves (4e degré) qui con­duisent le plus
sou­vent à l’in­con­ti­nence anale. Là aus­si l’ef­fet est faible.
Glob­ale­ment l’ef­fet de l’épi­siotomie dans cette étude est nul,
d’au­tant plus que leur taux de déchirures sévères est très
élevé, 6%, ce qui rend l’ef­fet pro­tecteur très peu crédible,
en dépit de la statistique.

Il est tout à fait frap­pant de con­stater que les 3 seules études
qui trou­vent un effet pro­tecteur impor­tant (fac­teur 2–4) de l’épisiotomie
médi­o­latérale sont des études hol­landais­es. Dans aucun
autre pays européen, France com­prise [790], un tel effet n’a été
retrou­vé. La pre­mière parue est celle de Antho­ny et al.[810] Ils
trou­vent que l’épi­siotomie médi­o­latérale a un effet très
pro­tecteur. Mais tout aus­si bien, en dis­tin­guant les maternités
pra­ti­quant des taux inférieurs à 11% et supérieurs à
50%, ils ne dis­tinguent aucune dif­férence notable dans les taux de déchirures
sévères. La seule expli­ca­tion pos­si­ble pour résoudre cette
con­tra­dic­tion serait de faire inter­venir des pra­tiques obstétricales
courantes dans cer­tains lieux et pas dans d’autres, pra­tiques qui augmenteraient
le risque de déchirures sévères sur lesquelles l’épisiotomie
auraient effec­tive­ment un effet pro­tecteur. On peut penser par exem­ple à
des taux impor­tants d’ex­trac­tions assistées (for­ceps, ventouse,
expres­sion abdom­i­nale), ou de déclenche­ments, ou d’accélération
du tra­vail par ocy­tocines de syn­thèse, tous trou­vés comme facteurs
de risque dans les mêmes études hol­landais­es (et par beaucoup
d’autres), ou encore à des excès de manip­u­la­tions au moment de la
nais­sance. Parue 3 ans plus tard, l’é­tude de Poen et al. [801] trou­ve que
l’épi­siotomie médi­o­latérale est un fac­teur pro­tecteur pour
les nul­li­pares, mais un fac­teur de risque pour les mul­ti­pares. Une autre étude
[765] trou­ve le résul­tat exacte­ment opposé, que l’épisiotomie
médi­o­latérale n’est un fac­teur de risque que pour les nullipares.

Finale­ment on en arrive à la troisième de ces études
hol­landais­es, de Leeuw et al. [755], qui trou­vent un effet pro­tecteur important,
et qui ont pour eux une large sta­tis­tique. On se demande com­ment un tel facteur
pro­tecteur n’est pas retrou­vé dans d’autres études même avec
une sta­tis­tique 10 à 20 fois moin­dre. Il est édi­fi­ant de les
com­par­er sim­ple­ment à une étude sué­doise [566]. Les
chiffres sont :

Arti­cle	Epi­siotomie		Déchirures sévères
	nul­li­pares	mul­ti­pares	nul­li­pares	mul­ti­pares
de Leeuw[755]	34%		2.7%	1.3%
Rock­n­er [566]	6.6%	1%	2.3%	0.6%

Notez que de Leeuw et al. ne dis­cu­tent pas de l’in­flu­ence de la parité
et que les chiffres don­nés dans leur arti­cle ne per­me­t­tent pas de déduire
les taux d’épi­siotomies séparé­ment pour les nul­li­pares et
les multipares.

Les taux de déchirures sévères dans ces deux études
sont équiv­a­lents, alors que les taux d’épi­siotomies sont de 34 et
4 %. Ce n’est donc pas l’épi­siotomie qui pro­tège le périnée.
Ces deux résul­tats sont tout aus­si inc­on­cil­i­ables que les résultats
d’An­tho­ny et al. Lorsqu’une telle con­tra­dic­tion sur­git, il n’y a que trois
issues logiques:

1. Les don­nées sont fauss­es, i.e. une pro­por­tion impor­tante des déchirures
   sévères n’est pas con­signée dans les dossiers. A ce point
   cela paraît improbable.
2. On ne pose pas la bonne ques­tion. Ce qui est vrai, la bonne ques­tion est
   l’in­con­ti­nence anale ou/et la douleur à long terme. Ques­tion bien plus
   com­plexe que les déchirures vis­i­bles, et même que les déchirures
   occultes détec­tées par endosono­gra­phie [799]. Si en effet les taux
   de déchirures occultes en France sont de 20 à 40%, alors qu’on
   pra­tique 50% d’épi­siotomie, cette dernière ne sem­ble pas protéger
   de grand-chose.
3. L’échan­til­lon sta­tis­tique est hétérogène, ou il
   y a des vari­ables cachées non pris­es en compte, ce qui revient en fait au
   même. L’échan­til­lon sta­tis­tique de de Leeuw et al. est
   effec­tive­ment très hétérogène, regroupant toutes les
   mater­nités et les accouche­ments à domi­cile. Comme le montre
   Antho­ny et al., mais que de Leeuw et al. ne pren­nent pas la peine de discuter,
   cela con­duit à des résul­tats sur­prenants lorsque l’on regarde par
   mater­nité. La pra­tique hol­landaise et la pra­tique sué­doise sont également
   assez dif­férentes. La pra­tique sué­doise est particulièrement
   respectueuse de la femme et du bébé, n’im­posant pas une position
   pour accouch­er, n’im­posant pas l’im­mo­bil­ité pen­dant le travail,
   n’u­til­isant les drogues et la ges­tion active du tra­vail que dans les cas réellement
   pathologiques.

Dans leur étude sta­tis­tique à grande échelle [755], de
Leeuw et col­lègues expliquent la non-con­ver­gence de leurs résultats
avec ceux d’autres études par le fait que les échan­til­lons de ces
dernières seraient trop faibles (2883, 1000 et 2606 accouche­ments) pour
avoir une valid­ité sta­tis­tique. Toute­fois, leur étude des facteurs
de risques de l’in­con­ti­nence fécale [758] à laque­lle vous vous référez
pour jus­ti­fi­er un taux de 50% d’épi­siotomies préven­tives, ne porte
en fait que sur 125 cas, à savoir 125 femmes qui ont eu une déchirure
du 3e ou 4e degré et se plaig­nent de douleurs rec­tales (40%),
d’in­con­ti­nence fécale (31%), jusqu’à l’ur­gence (26%) ou avec
souil­lure (10%), en com­para­i­son avec un groupe de con­trôle de 125 femmes “nor­males”
qui n’ont pas eu de déchirure du 3e ou 4e degré, mais se plaignent
quand même de douleurs rec­tales (15%), d’in­con­ti­nence fécale (13%),
jusqu’à l’ur­gence (6%) ou avec souil­lure (1%).

C’est donc sur ces 125 “matched pairs” que vos collègues
lan­cent une analyse mul­ti­vari­able … avec pour résul­tat, comme on
pou­vait s’y atten­dre, des inter­valles de con­fi­ance révéla­teurs de
cette méthodolo­gie. Par exem­ple, le fac­teur de risque de souffrir
d’in­con­ti­nence anale après une déchirure du 3e ou 4e degré
et une épi­siotomie médi­o­latérale serait de 0.17 pour les
prim­i­pares, mais de 1.25 pour les mul­ti­pares. Autrement dit, l’épisiotomie
aggrav­erait le cas des mul­ti­pares et ne béné­ficierait qu’aux
prim­i­pares. Or les chiffres sont fan­tai­sistes, vu le faible nom­bre de cas, car
les inter­valles de con­fi­ance à 95% sont de 0.05 à 0.61 pour les
prim­i­pares et 0.27 à 5.83 pour les mul­ti­pares. Ce qui veut dire en clair
que 95% des mul­ti­pares ayant subi une épi­siotomie avaient entre 4 fois
moins et 6 fois plus de risques de souf­frir d’in­con­ti­nence anale après
cette déchirure… Certes, sur la moyenne, prim­i­pares et mul­ti­pares mélangées,
en analyse mono­vari­able, le fac­teur de risque serait de 0.38, soit 2.6 fois
moins de chances de souf­frir d’in­con­ti­nence anale. Mais on peut déchanter
en con­statant que l’in­ter­valle de con­fi­ance est de 0.15 à 0.91.

On s’é­tonne du manque de rigueur des auteurs et du ref­er­ee,
ain­si que de leur manque de déon­tolo­gie, puisque la con­séquence de
leur con­clu­sion est une inter­ven­tion chirur­gi­cale réelle sur une grande
pro­por­tion de la pop­u­la­tion, et non pas une dis­cus­sion sci­en­tifique de salon.
Toutes les études précé­dentes recon­nais­saient que les corrélations
ne sont pas sig­ni­fica­tives, donc que le béné­fice de l’épisiotomie
sur l’in­con­ti­nence anale n’é­tait pas prouvé.

Sup­posons main­tenant que les con­clu­sions de De Leeuw et collègues
soient exactes pour ce qui concene l’in­con­ti­nence anale, et appliquons votre
propo­si­tion de faire béné­fici­er 50% des femmes d’une épisiotomie
préven­tive. Sur 78 femmes qui avaient souf­fert d’in­con­ti­nence dans cette étude,
pra­tiquons rétro­spec­tive­ment 39 épi­siotomies. Par­mi ces dernières,
39 x 0.38 = 15 souf­friraient quand même d’in­con­ti­nence, ce qui fait qu’on
en aurait “sauvé” 39 — 15 = 24.

On aurait sauvé 24 femmes de l’in­con­ti­nence anale en épisiotomisant
50% des femmes sur 20 ans de pra­tique dans un hôpi­tal… Compte tenu des
effets iatrogénes de cette inter­ven­tion, où se situe le rap­port bénéfice
/ risque ?

III. Conclusion : l’arbre et la forêt…

La somme des études pub­liées sur l’épi­siotomie médiolatérale
pro­phy­lac­tique ne per­met qu’une con­clu­sion : elle ne pro­tège pas le périnée
des déchirures com­plètes, ni n’en aggrave l’oc­cur­rence. En
d’autres ter­mes elle est inutile. L’u­til­i­sa­tion restric­tive de l’épisiotomie
ne mon­tre que des avan­tages, taux de périnées intacts ou avec déchirures
super­fi­cielles plus élevé, moins de douleur post-par­tum et de
dys­pare­unie, meilleur tonus mus­cu­laire, moins de besoin de suture, donc gain de
temps en salle de tra­vail et économies pour la sécurité
sociale [792].

D’aprés l’en­quête péri­na­tale de 1998, env­i­ron au moins
60% des mères français­es ont eu le périnée coupé
au moins une fois. A cela s’a­joute le taux de césari­ennes, 17%. On en
arrive à un taux d’in­ter­ven­tion chirur­gi­cale de plus de 70% sur les mères
français­es. Croyez-vous sérieuse­ment qu’un tel chiffre puisse être
jus­ti­fié ? Croyez-vous vrai­ment que les femmes et les bébés
soient à ce point dénaturés qu’ils ne puis­sent plus
accoucher/naître sans néces­siter un recours mas­sif à la
chirurgie ? N’avez-vous pas le sen­ti­ment d’ap­pli­quer le principe de précaution
à l’envers ?

Un arbre est malade dans une forêt, alors on abat toute la forêt
… Il est vrai qu’alors plus aucun des arbres ne ris­quera d’être malade.

Cor­diale­ment,

C. Loup, B. Bel, A‑M. Bosems, B. Poi­tel, B. Strandman.

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don­nées de l’A­FAR (https://afar.info).

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Sur l’ar­rêt Mercier
La respon­s­abil­ité civile du médecin

Depuis l’ar­rêt MERCIER du 20 Mai 1936, il est acquis que le médecin passe un con­trat avec son patient. C’est donc un échange des con­sen­te­ments qui pré­side à l’acte de soin. Cette jurispru­dence est absol­u­ment constante.

… Atten­du qu’il se forme entre le médecin et son client un véri­ta­ble con­trat com­por­tant pour le prati­cien l’en­gage­ment sinon bien évidem­ment de guérir le malade… du moins de lui don­ner des soins, non pas quel­con­ques… mais con­scien­cieux, atten­tifs et, réserve faite de cir­con­stances excep­tion­nelles, con­formes aux don­nées acquis­es de la sci­ence… (Arrêt MERCIER, Cas­sa­tion Civile 20 Mai 1936)

Le choix du fonde­ment con­tractuel ou délictuel est impor­tant puisqu’il déter­mine la durée de la pre­scrip­tion de l’ac­tion en respon­s­abil­ité. En matière con­tractuelle, la pre­scrip­tion est trente­naire alors qu’elle est de dix ans en matière délictuelle.

En France le con­trat de soins est oral. Le sup­port écrit est tout à fait excep­tion­nel et il n’est en aucun cas oblig­a­toire. Les évo­lu­tions récentes en matière d’oblig­a­tion d’in­former devraient amen­er les médecins à mod­i­fi­er leurs habitudes …

L’ar­rêt MERCIER a égale­ment décrit la nature de l’oblig­a­tion con­tractuelle con­sen­tie par le médecin : celui-ci s’en­gage à agir comme le ” bonus medicus ” qui est nor­male­ment pru­dent et dili­gent. Le médecin n’est pas tenu d’un résul­tat, il doit met­tre ” les don­nées acquis­es de la sci­ence ” au ser­vice de son patient. Sa respon­s­abil­ité ne sera engagée que s’il manque à cette oblig­a­tion. La jurispru­dence n’a pas voulu met­tre à la charge du soignant l’aléa inhérent à tout acte de soin.

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Alliance Fran­coph­o­ne pour l’Ac­couche­ment Respec­té <https://afar.info>