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Extrait du dossier « Bilan du post-partum, le prix de la maternité »

Le Généraliste, 2287, ven­dre­di 23 avril 2004.

Article source :

L’épisiotomie pré­vient les déchi­rures péri­néales sévères avec rup­ture du sphinc­ter ris­quant d’en­traî­ner une incon­ti­nence anale.

Elle ne pré­vient en aucun cas les risques uri­naires.

Suivant les ser­vices, elle est pra­ti­quée dans 40 à 70 % des accou­che­ments. Un taux rai­son­nable se situe­rait, d’a­près le Pr Mellier entre 50 et 60 %. Dans les suites de l’é­pi­sio­to­mie, le géné­ra­liste peut être consul­té pour des dou­leurs sur le tra­jet de l’in­ci­sion plus ou moins gênantes, entraî­nant par­fois des dys­pa­reu­nies. Lorsque ces dou­leurs sont très ponc­tuelles, elles peuvent béné­fi­cier de réédu­ca­tion péri­néale à basse fré­quence à visée antal­gique et d’in­fil­tra­tions d’anes­thé­siques. Celles-ci peuvent consti­tuer un test diag­nos­tique et par­fois appor­ter un sou­la­ge­ment défi­ni­tif.

Les déchi­rures péri­néales, d’au­tant plus impor­tantes qu’on a uti­li­sé des for­ceps, peuvent être anté­rieures, sous-vésicales, laté­ro­va­gi­nales, au niveau du corps du péri­née, inté­res­ser les muscles rele­veurs et le sphinc­ter externe de l’a­nus. Toutes ces déchi­rures péri­néales, plus ou moins com­plexes, se réparent en salle de tra­vail, immé­dia­te­ment au moment de l’ac­cou­che­ment. S’il se pro­duit une dés­union secon­daire, soit par un héma­tome, soit par une infec­tion, il n’y a pra­ti­que­ment jamais d’in­di­ca­tion de reprise immé­diate, car la cica­tri­sa­tion serait tou­jours défec­tueuse.

En cas de reprise du péri­née, l’in­ter­ven­tion est faite très à dis­tance de l’ac­cou­che­ment. Il est impé­ra­tif d’at­tendre la cica­tri­sa­tion spon­ta­née et de rééva­luer minu­tieu­se­ment les lésions quinze jours à trois mois plus tard. On est sou­vent agréa­ble­ment sur­pris de consta­ter une assez bonne récu­pé­ra­tion du péri­née. Dans la majo­ri­té des cas, une réin­ter­ven­tion ne s’im­pose pas. Si l’on doit inter­ve­nir, cela peut se faire dans les six à douze mois sui­vant l’ac­cou­che­ment. La déci­sion de l’op­por­tu­ni­té et de la date de l’in­ter­ven­tion revient à la patiente.

Cela dépend de sa gêne et éga­le­ment de ses pro­jets de mater­ni­tés ulté­rieures. Tout nou­vel accou­che­ment risque en effet de faire perdre le béné­fice d’une inter­ven­tion. Donc, dans un cer­tain nombre de cas, si la gêne est tolé­rable, on ne déci­de­ra d’in­ter­ve­nir sur le péri­née qu’a­près la nais­sance du der­nier enfant sou­hai­té.

Réponse à cet article : l’épisiotomie ne prévient pas les déchirures sévères du périnée

De : Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté
Association loi 1901, https://afar.info, afar.association(arobase)gmail.com

A : Mr. Gérard Bardy, Directeur gene­ral – direc­teur des rédac­tions
Dr. Catherine Hovan, rédac­trice en chef de la rubrique FMC
Dr. Linda Sitruk, rédac­trice en chef adjointe de la rubrique FMC

Copie : Pr. G. Mellier, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Nous avons lu avec beau­coup d’in­te­rêt le dos­sier « Bilan du post­par­tum, le prix de la mater­ni­té » [lien invalide/2012]. Dans le para­graphe « Déchirures péri­néales », notre atten­tion a été atti­rée tout par­ti­cu­liè­re­ment par la phrase d’in­tro­duc­tion :

« L’épisiotomie pré­vient les déchi­rures péri­néales sévères avec rup­ture du sphinc­ter ris­quant d’en­traî­ner une incon­ti­nence anale. »,

puis par la recom­man­da­tion du Pr. Mellier :

« Un taux rai­son­nable se situe­rait, d’a­près le Pr Mellier entre 50 et 60%. »

Auriez-vous à votre dis­po­si­tion des études ran­do­mi­sées récentes qui ne seraient pas encore publiées ? Votre phrase paraît en effet en contra­dic­tion avec la grande revue de Woolley sur le sujet (1995), et avec la revue Cochrane de Carroli et Belizan dont la der­nière remise à jour date de cette année. A notre connais­sance, les études scien­ti­fiques publiées montrent que l’é­pi­sio­to­mie médiane fait par­tie des fac­teurs de risque asso­ciés aux déchi­rures du troi­sième et qua­trième degré. Le fait qu’elle soit une variable indé­pen­dante d’autres fac­teurs de risque reste débat­tu. L’épisiotomie médio-latérale n’a elle aucun effet sur ces déchi­rures graves, mais elle est très hémor­ra­gique (au moins autant qu’une césa­rienne). L’abandon de la pra­tique de l’é­pi­sio­to­mie pro­phy­lac­tique conduit natu­rel­le­ment à une aug­men­ta­tion des déchi­rures du pre­mier et second degré, mais une épi­sio­to­mie est équi­va­lente à une déchi­rure du deuxième degré (voir note). Il est démon­tré que l’é­pi­sio­to­mie pré­vient les déchi­rures du péri­née anté­rieur. Néanmoins, celles-ci sont en géné­ral peu pro­fondes, et les déchi­rures spon­ta­nées du pre­mier et second degré cica­trisent au moins aus­si bien qu’une épi­sio­to­mie.

En France, les taux d’é­pi­sio­to­mies sur les pri­mi­pares et les mul­ti­pares étaient de 71% et 36% en 1998. Parue la même année, l’une des rares études exis­tantes sur l’ac­cou­che­ment à domi­cile trou­vait des taux de péri­nées intacts ou avec déchi­rure du pre­mier degré de 66% et 89%. L’OMS quant à elle parle de dérive cultu­relle lorsque le taux d’é­pi­sio­to­mies est supé­rieur à 20%. Les taux d’é­pi­sio­to­mies en Angleterre étaient infé­rieurs à 20% en 2002, infé­rieurs à 10% en Suède, sans inci­dence sur les taux de déchi­rures graves par rap­port à la France ou aux pays latins. Si vous avez eu connais­sance d’é­tudes plus récentes abou­tis­sant à des résul­tats contra­dic­toires nous vous serions très recon­nais­sants de bien vou­loir nous en com­mu­ni­quer les réfé­rences.

C. Loup, B. Bel, A‑M. Bosems, B. Poitel, B. Strandman.

Note : Une épi­sio­to­mie atteint la muqueuse du vagin, les petites lèvres (cou­pure à par­tir de la fourche), et les fibres mus­cu­laires du péri­née, ce qui cor­res­pond à la nomen­cla­ture inter­na­tio­nale pour la défi­ni­tion des déchi­rures du deuxième degré.

Références :

Woolley RJ.
Benefits and risks of the epi­sio­to­my : a review of the English-language lite­ra­ture since 1980.
Obstet Gynecol Surv 1995;50:806–35.
http://www.gentlebirth.org/format/woolley.html

Carroli G, Belizan J.
Episiotomy for vagi­nal birth.
The Cochrane Library, Issue 1, 2004.
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB000081.htm

Enquête Nationale Périnatale, 1998.
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/perinat/somm2.htm [Lien invalide/2012]

Aikins Murphy P, Feinland JB.
Perineal out­comes in a home birth set­ting.
Birth. 1998 Dec;25(4):226–34.
http://www.blackwell-synergy.com/servlet/useragent?func=showIssues&code=bir

Réponse de Pr. Mellier, 6 mai 2004

Subject : RE : Pour publi­ca­tion : REPONSE AU DOSSIER FMC « Bilan du post-partum »
From : « Georges Mellier » <georges.mellier@…>
Date : Thu, May 6, 2004 12:30
To : «  “Cecile Loup”  » <loup@…>

Madame,

Je vous remer­cie pour votre Email qui montre l’in­té­rêt que vous por­tez à l’ac­cou­che­ment. L’épisiotomie est tou­jours un sujet dis­cu­té et c’est bien la preuve qu’il n’y a pas de véri­té qui s’im­pose ni pour les patientes ni pour la com­mu­nau­té scien­ti­fique. Je vous réponds au nom de la revue et du méde­cin rédac­teur de l’ar­ticle que j’ai conseillé.

La ran­do­mi­sa­tion pour l’é­pi­sio­to­mie est une chose dif­fi­cile car dans les équipes, lors­qu’on parle d’é­pi­sio­to­mie médio laté­rale, tout le monde ne fait pas et ne parle pas de la même chose. Il ne faut donc pas « s’ar­rê­ter » aux études ran­do­mi­sées qui même si elles exis­taient, auraient un biais.

Je suis tout à fait d’ac­cord pour dire que l’é­pi­sio­to­mie médiane entraîne des déchi­rures et qu’il ne faut pas en faire. Cet article s’a­dresse à des géné­ra­listes qui ne font pas d’é­pi­sio­to­mie et en France presque tout le monde ne fait que des épi­sio­to­mies médio laté­rales. L’épisiotomie médiane doit être pros­crite et je suis d’ac­cord avec vous.

L’épisiotomie est beau­coup moins hémor­ra­gique qu’une césa­rienne et il n’y a aucun doute par rap­port à cette affir­ma­tion. Elle n’est pas pour moi l’é­qui­valent d’une déchi­rure du 2eme degré. Dans la déchi­rure il y a le visible (fibres sec­tion­nées) et l’in­vi­sible fibres lacé­rées, déchi­rures occulte que l’é­cho­gra­phie endo-anale montre bien (40% de lésion occultes du sphinc­ter en cas d’ac­cou­che­ment chez la pri­mi­pare tous accou­che­ments, voie basse, confon­dus) Pour moi il existe bien une pré­ven­tion de l’in­con­ti­nence anale par l’é­pi­sio­to­mie. Elle pro­tège contre les déchi­rures du 3eme et 4eme degré. On sait qu’en cas de déchi­rures du 3eme ou 4eme degré il existe un risque d’in­con­ti­nence anale dans envi­ron 50% des cas. C’est la rai­son de ma pro­po­si­tion de faire des épi­sio­to­mies. Sur le plan uri­naire l’é­pi­sio­to­mie ne pré­vient pas l’ap­pa­ri­tion d’une incon­ti­nence uri­naire. Il reste à défi­nir le taux idéal d’é­pi­sio­to­mie : je pense que per­sonne n’a de réponse. Il e situe sans doute à plus de 20% et moins de 80%. La bonne indi­ca­tion ne peut être posé que par la per­sonne qui fait l’ac­cou­che­ment et avant que le péri­née ne « blan­chisse » car il y a à ce moment là déjà des lésions pro­fondes mus­cu­laires mais sur­tout ner­veuse qui font tout le pro­nos­tic chez nos patientes.

La pra­tique d’une épi­sio­to­mie n’est pas pour ceux qui en font une faci­li­té. Elle n’est pas une dif­fi­cul­té pour ceux qui en font peu. L’objectif est bien de pré­ser­ver la fonc­tion péri­néale à tout point de vue : uri­naire, sexuelle mais aus­si anale ce qui est encore peu connu et étu­dié actuel­le­ment.

Je vous adresse en copie qlqs dia­pos de pré­sen­ta­tion que je fais ain­si qu’un abs­tract sur l’é­pi­dé­mio­lo­gie de l’in­con­ti­nence anale.

Merci de l’in­té­rêt que vous por­ter à ce sujet qui vous l’a­vez com­pris m’in­té­resse éga­le­ment beau­coup comme chi­rur­gien de répa­ra­tion des troubles de la sta­tique pel­vienne qui sou­haite déve­lop­per la pré­ven­tion chez les femmes jeunes pour avoir moins de tra­vail chez les femmes âgées !

Bien cor­dia­le­ment

Professeur G. Mellier
Service de gyné­co­lo­gie
Hôpital Edouard Herriot
69003 Lyon

Réponse de l’AFAR à la lettre du Pr. Mellier

L’épisiotomie et les déchi­rures péri­néales

Le 7 juillet 2004
Objet : Réponse à la lettre du Pr. Mellier
Cher Pr. Mellier,

Nous vous remer­cions à notre tour d’a­voir répon­du à
notre lettre, et de nous avoir com­mu­ni­qué les quelques réfé­rences
appuyant votre opi­nion.

Notre lettre est publiée sur le web :

https://afar.info/presse/mellier/episio-ne-previent-pas.htm.

Nous sou­hai­te­rions votre auto­ri­sa­tion pour rendre votre réponse
publique éga­le­ment. La pré­sente réponse sera ren­due
publique.

I. Information et droits des patients

Votre dos­sier s’a­dresse à des méde­cins géné­ra­listes
qui en effet ne pra­tiquent pas d’é­pi­sio­to­mies en géné­ral.
Il est pour­tant fon­da­men­tal qu’ils soient infor­més aus­si cor­rec­te­ment
que pos­sible, et tout par­ti­cu­liè­re­ment lors­qu’un sujet prête à
contro­verse, car ils ont un rôle fon­da­men­tal dans l’in­for­ma­tion trans­mise
aux patients. Une infor­ma­tion bien trans­mise et bien com­prise per­met ensuite aux
parents d’exer­cer l’un de leurs droits fon­da­men­taux, celui du
(non-)consentement éclai­ré lorsque la méde­cine leur
pro­pose un trai­te­ment ou une inter­ven­tion (article
L1111‑4 du code de san­té publique).

L’information don­née aux parents en France sur le rôle de l’é­pi­sio­to­mie
est le plus sou­vent tron­quée. L’épisiotomie pro­phy­lac­tique est pré­sen­tée
comme vous le faites, pro­tec­trice du péri­née, ce que nous
contes­tons (voir II), ain­si que nombre de vos confrères [par ex.
71,793]. Il y a un consen­sus géné­ral dans la lit­té­ra­ture
abou­tis­sant à la conclu­sion que l’u­sage de l’é­pi­sio­to­mie doit être
res­treinte à cer­tains cas patho­lo­giques : la dys­to­cie des épaules
(très rare) et une souf­france foe­tale aigüe. L’utilisation de l’é­pi­sio­to­mie
pour les extrac­tions ins­tru­men­tales reste contro­ver­sée [71].

Les risques asso­ciés à l’é­pi­sio­to­mie ne sont que
rare­ment men­tion­nés. Ils existent pour­tant, à des fré­quences
diverses, et en fonc­tion des par­ti­cu­la­ri­tés propres à chaque
per­sonne :

  • Déperdition san­guine impor­tante, du même ordre que celles dues
    à une césa­rienne d’a­près vos confrères de Poitiers
    [5]
  • Mauvaise suture ou mau­vaise inci­sion
  • Infections
  • Hématomes
  • Réaction inflam­ma­toire et aggra­va­tion des hémor­roides
  • Difficultés de cica­tri­sa­tion
  • Douleur lors de l’in­ci­sion ou/et de la suture. Il ne s’a­git pas d’une
    anec­dote. Il est encore fré­quent que des épi­sio­to­mies soient
    recou­sues sans anes­thé­sie, ceci incluant les cas de péri­du­rale qui
    ne fonc­tionnent pas ou par­tiel­le­ment (1 sur 100 envi­ron)
  • Douleur post-partum, se pro­lon­geant par­fois des semaines voir des mois
  • Dyspareunie, à vie dans les cas les plus dra­ma­tiques
  • Traumatisme psy­chique d’ap­prendre sou­dain que l’on a été cou­pée
    dans son inti­mi­té sous les yeux de son com­pa­gnon

Les parents fran­çais ne sont donc pas en géné­ral éclai­rés.
On leur « apprend » plu­tôt que l’é­pi­sio­to­mie est une banale
petite inci­sion sans consé­quence.

Il est d’u­sage que l’é­pi­sio­to­mie soit pra­ti­quée lors de
l’ac­cou­che­ment en se cachant de la femme en couche, donc bien évi­dem­ment
sans son consen­te­ment, et par­fois contre une déci­sion expri­mée
plus tôt, sans pour autant que la vie du bébé soit en jeu.
Une telle pra­tique est illé­gale depuis plus de deux ans. [Elle l’é­tait
depuis l’ar­rêt Mercier du 20 mai 1936, mais la loi « Kouchner » de mars 2002 a réaf­fir­mé le prin­cipe du choix éclai­ré.]
Il est inad­mis­sible de cou­per le corps d’un autre sans lui deman­der son accord,
c’est une atteinte à l’in­té­gri­té phy­sique. Nous espé­rons
que ce mes­sage fini­ra par être enten­du, et que ce jeu de cache-cache entre
peur et culpa­bi­li­té sera pro­gres­si­ve­ment rem­pla­cé par des
atti­tudes plus res­pon­sables. L’argument consis­tant à dire qu’il ne faut
pas faire peur à la femme est sans fon­de­ment dans la grande majo­ri­té
des cas. Il ne reflète que la peur miroir du pra­ti­cien, ou son sen­ti­ment
de culpa­bi­li­té, si ce n’est sa paresse humaine à infor­mer et
dia­lo­guer.

II. Littérature scientifique

Nous vous remer­cions de nous avoir com­mu­ni­qué la copie de vos
trans­pa­rents. Ils sont par­ti­cu­liè­re­ment ins­truc­tifs sur le plan de la métho­do­lo­gie
scien­ti­fique. Vous admet­trez avec nous que vous ne citez que les publi­ca­tions,
ou par­tie des publi­ca­tions, qui vont dans le sens de votre opi­nion per­son­nelle,
sans citer aucune des réfé­rences abou­tis­sant aux conclu­sions oppo­sées,
pour­tant bien plus nom­breuses (voir réfé­rences).

Globalement, les seuls fac­teurs de risque robustes des déchi­rures péri­néales
com­plètes sont la nul­li­pa­ri­té, le poids ou le dia­mètre
cra­nien du bébé (sans par­ler de macro­so­mie puisque cela com­mence
dès 3 kg), les extrac­tions assis­tées, et l’u­ti­li­sa­tion de
syn­to­ci­non pour le déclen­che­ment ou l’ac­cé­lé­ra­tion du
tra­vail (par ex. de Leeuw et al.[755]). Pour le reste il y a sou­vent des résul­tats
contra­dic­toires, et sur­tout une grande hété­ro­gé­néi­té
des fac­teurs asso­ciés dont les auteurs pensent à tenir compte dans
leur études [800]. Dans cer­taines publi­ca­tions on trouve par exemple
qu’ac­cou­cher entre 3 et 6h du matin [798], ou avec un obs­té­tri­cien plu­tôt
qu’une sage-femme [795,199], sont des fac­teurs de risque indé­pen­dants.

Reprenons les réfé­rences citées dans vos trans­pa­rents.

Dans l’é­tude de Handa et al.[757], l’ef­fet pro­tec­teur de l’é­pi­sio­to­mie
sur les déchi­rures du 3e degré trou­vé est très
faible, signi­fi­ca­tif dans la sta­tis­tique, mais ne jus­ti­fiant en aucun cas de
pra­ti­quer des épi­sio­to­mies sur 50% des femmes pour un fac­teur de
pro­tec­tion de à peine 0.9. Vous oubliez en outre de men­tion­ner que,
inver­se­ment, ils trouvent que l’é­pi­sio­to­mie est un fac­teur de risque pour
les déchi­rures les plus graves (4e degré) qui conduisent le plus
sou­vent à l’in­con­ti­nence anale. Là aus­si l’ef­fet est faible.
Globalement l’ef­fet de l’é­pi­sio­to­mie dans cette étude est nul,
d’au­tant plus que leur taux de déchi­rures sévères est très
éle­vé, 6%, ce qui rend l’ef­fet pro­tec­teur très peu cré­dible,
en dépit de la sta­tis­tique.

Il est tout à fait frap­pant de consta­ter que les 3 seules études
qui trouvent un effet pro­tec­teur impor­tant (fac­teur 2–4) de l’é­pi­sio­to­mie
médio­la­té­rale sont des études hol­lan­daises. Dans aucun
autre pays euro­péen, France com­prise [790], un tel effet n’a été
retrou­vé. La pre­mière parue est celle de Anthony et al.[810] Ils
trouvent que l’é­pi­sio­to­mie médio­la­té­rale a un effet très
pro­tec­teur. Mais tout aus­si bien, en dis­tin­guant les mater­ni­tés
pra­ti­quant des taux infé­rieurs à 11% et supé­rieurs à
50%, ils ne dis­tinguent aucune dif­fé­rence notable dans les taux de déchi­rures
sévères. La seule expli­ca­tion pos­sible pour résoudre cette
contra­dic­tion serait de faire inter­ve­nir des pra­tiques obs­té­tri­cales
cou­rantes dans cer­tains lieux et pas dans d’autres, pra­tiques qui aug­men­te­raient
le risque de déchi­rures sévères sur les­quelles l’é­pi­sio­to­mie
auraient effec­ti­ve­ment un effet pro­tec­teur. On peut pen­ser par exemple à
des taux impor­tants d’ex­trac­tions assis­tées (for­ceps, ven­touse,
expres­sion abdo­mi­nale), ou de déclen­che­ments, ou d’ac­cé­lé­ra­tion
du tra­vail par ocy­to­cines de syn­thèse, tous trou­vés comme fac­teurs
de risque dans les mêmes études hol­lan­daises (et par beau­coup
d’autres), ou encore à des excès de mani­pu­la­tions au moment de la
nais­sance. Parue 3 ans plus tard, l’é­tude de Poen et al. [801] trouve que
l’é­pi­sio­to­mie médio­la­té­rale est un fac­teur pro­tec­teur pour
les nul­li­pares, mais un fac­teur de risque pour les mul­ti­pares. Une autre étude
[765] trouve le résul­tat exac­te­ment oppo­sé, que l’é­pi­sio­to­mie
médio­la­té­rale n’est un fac­teur de risque que pour les nul­li­pares.

Finalement on en arrive à la troi­sième de ces études
hol­lan­daises, de Leeuw et al. [755], qui trouvent un effet pro­tec­teur impor­tant,
et qui ont pour eux une large sta­tis­tique. On se demande com­ment un tel fac­teur
pro­tec­teur n’est pas retrou­vé dans d’autres études même avec
une sta­tis­tique 10 à 20 fois moindre. Il est édi­fiant de les
com­pa­rer sim­ple­ment à une étude sué­doise [566]. Les
chiffres sont :

Article Episiotomie Déchirures sévères
nul­li­pares mul­ti­pares nul­li­pares mul­ti­pares
de Leeuw[755] 34% 2.7% 1.3%
Rockner [566] 6.6% 1% 2.3% 0.6%

Notez que de Leeuw et al. ne dis­cutent pas de l’in­fluence de la pari­té
et que les chiffres don­nés dans leur article ne per­mettent pas de déduire
les taux d’é­pi­sio­to­mies sépa­ré­ment pour les nul­li­pares et
les mul­ti­pares.

Les taux de déchi­rures sévères dans ces deux études
sont équi­va­lents, alors que les taux d’é­pi­sio­to­mies sont de 34 et
4 %. Ce n’est donc pas l’é­pi­sio­to­mie qui pro­tège le péri­née.
Ces deux résul­tats sont tout aus­si incon­ci­liables que les résul­tats
d’Anthony et al. Lorsqu’une telle contra­dic­tion sur­git, il n’y a que trois
issues logiques :

  1. Les don­nées sont fausses, i.e. une pro­por­tion impor­tante des déchi­rures
    sévères n’est pas consi­gnée dans les dos­siers. A ce point
    cela paraît impro­bable.
  2. On ne pose pas la bonne ques­tion. Ce qui est vrai, la bonne ques­tion est
    l’in­con­ti­nence anale ou/et la dou­leur à long terme. Question bien plus
    com­plexe que les déchi­rures visibles, et même que les déchi­rures
    occultes détec­tées par endo­so­no­gra­phie [799]. Si en effet les taux
    de déchi­rures occultes en France sont de 20 à 40%, alors qu’on
    pra­tique 50% d’é­pi­sio­to­mie, cette der­nière ne semble pas pro­té­ger
    de grand-chose.
  3. L’échantillon sta­tis­tique est hété­ro­gène, ou il
    y a des variables cachées non prises en compte, ce qui revient en fait au
    même. L’échantillon sta­tis­tique de de Leeuw et al. est
    effec­ti­ve­ment très hété­ro­gène, regrou­pant toutes les
    mater­ni­tés et les accou­che­ments à domi­cile. Comme le montre
    Anthony et al., mais que de Leeuw et al. ne prennent pas la peine de dis­cu­ter,
    cela conduit à des résul­tats sur­pre­nants lorsque l’on regarde par
    mater­ni­té. La pra­tique hol­lan­daise et la pra­tique sué­doise sont éga­le­ment
    assez dif­fé­rentes. La pra­tique sué­doise est par­ti­cu­liè­re­ment
    res­pec­tueuse de la femme et du bébé, n’im­po­sant pas une posi­tion
    pour accou­cher, n’im­po­sant pas l’im­mo­bi­li­té pen­dant le tra­vail,
    n’u­ti­li­sant les drogues et la ges­tion active du tra­vail que dans les cas réel­le­ment
    patho­lo­giques.

Dans leur étude sta­tis­tique à grande échelle [755], de
Leeuw et col­lègues expliquent la non-convergence de leurs résul­tats
avec ceux d’autres études par le fait que les échan­tillons de ces
der­nières seraient trop faibles (2883, 1000 et 2606 accou­che­ments) pour
avoir une vali­di­té sta­tis­tique. Toutefois, leur étude des fac­teurs
de risques de l’in­con­ti­nence fécale [758] à laquelle vous vous réfé­rez
pour jus­ti­fier un taux de 50% d’é­pi­sio­to­mies pré­ven­tives, ne porte
en fait que sur 125 cas, à savoir 125 femmes qui ont eu une déchi­rure
du 3e ou 4e degré et se plaignent de dou­leurs rec­tales (40%),
d’in­con­ti­nence fécale (31%), jus­qu’à l’ur­gence (26%) ou avec
souillure (10%), en com­pa­rai­son avec un groupe de contrôle de 125 femmes « nor­males »
qui n’ont pas eu de déchi­rure du 3e ou 4e degré, mais se plaignent
quand même de dou­leurs rec­tales (15%), d’in­con­ti­nence fécale (13%),
jus­qu’à l’ur­gence (6%) ou avec souillure (1%).

C’est donc sur ces 125 « mat­ched pairs » que vos col­lègues
lancent une ana­lyse mul­ti­va­riable … avec pour résul­tat, comme on
pou­vait s’y attendre, des inter­valles de confiance révé­la­teurs de
cette métho­do­lo­gie. Par exemple, le fac­teur de risque de souf­frir
d’in­con­ti­nence anale après une déchi­rure du 3e ou 4e degré
et une épi­sio­to­mie médio­la­té­rale serait de 0.17 pour les
pri­mi­pares, mais de 1.25 pour les mul­ti­pares. Autrement dit, l’é­pi­sio­to­mie
aggra­ve­rait le cas des mul­ti­pares et ne béné­fi­cie­rait qu’aux
pri­mi­pares. Or les chiffres sont fan­tai­sistes, vu le faible nombre de cas, car
les inter­valles de confiance à 95% sont de 0.05 à 0.61 pour les
pri­mi­pares et 0.27 à 5.83 pour les mul­ti­pares. Ce qui veut dire en clair
que 95% des mul­ti­pares ayant subi une épi­sio­to­mie avaient entre 4 fois
moins et 6 fois plus de risques de souf­frir d’in­con­ti­nence anale après
cette déchi­rure… Certes, sur la moyenne, pri­mi­pares et mul­ti­pares mélan­gées,
en ana­lyse mono­va­riable, le fac­teur de risque serait de 0.38, soit 2.6 fois
moins de chances de souf­frir d’in­con­ti­nence anale. Mais on peut déchan­ter
en consta­tant que l’in­ter­valle de confiance est de 0.15 à 0.91.

On s’é­tonne du manque de rigueur des auteurs et du refe­ree,
ain­si que de leur manque de déon­to­lo­gie, puisque la consé­quence de
leur conclu­sion est une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale réelle sur une grande
pro­por­tion de la popu­la­tion, et non pas une dis­cus­sion scien­ti­fique de salon.
Toutes les études pré­cé­dentes recon­nais­saient que les cor­ré­la­tions
ne sont pas signi­fi­ca­tives, donc que le béné­fice de l’é­pi­sio­to­mie
sur l’in­con­ti­nence anale n’é­tait pas prou­vé.

Supposons main­te­nant que les conclu­sions de De Leeuw et col­lègues
soient exactes pour ce qui concene l’in­con­ti­nence anale, et appli­quons votre
pro­po­si­tion de faire béné­fi­cier 50% des femmes d’une épi­sio­to­mie
pré­ven­tive. Sur 78 femmes qui avaient souf­fert d’in­con­ti­nence dans cette étude,
pra­ti­quons rétros­pec­ti­ve­ment 39 épi­sio­to­mies. Parmi ces der­nières,
39 x 0.38 = 15 souf­fri­raient quand même d’in­con­ti­nence, ce qui fait qu’on
en aurait « sau­vé » 39 – 15 = 24.

On aurait sau­vé 24 femmes de l’in­con­ti­nence anale en épi­sio­to­mi­sant
50% des femmes sur 20 ans de pra­tique dans un hôpi­tal… Compte tenu des
effets iatro­génes de cette inter­ven­tion, où se situe le rap­port béné­fice
/ risque ?

III. Conclusion : l’arbre et la forêt…

La somme des études publiées sur l’é­pi­sio­to­mie médio­la­té­rale
pro­phy­lac­tique ne per­met qu’une conclu­sion : elle ne pro­tège pas le péri­née
des déchi­rures com­plètes, ni n’en aggrave l’oc­cur­rence. En
d’autres termes elle est inutile. L’utilisation res­tric­tive de l’é­pi­sio­to­mie
ne montre que des avan­tages, taux de péri­nées intacts ou avec déchi­rures
super­fi­cielles plus éle­vé, moins de dou­leur post-partum et de
dys­pa­reu­nie, meilleur tonus mus­cu­laire, moins de besoin de suture, donc gain de
temps en salle de tra­vail et éco­no­mies pour la sécu­ri­té
sociale [792].

D’aprés l’en­quête péri­na­tale de 1998, envi­ron au moins
60% des mères fran­çaises ont eu le péri­née cou­pé
au moins une fois. A cela s’a­joute le taux de césa­riennes, 17%. On en
arrive à un taux d’in­ter­ven­tion chi­rur­gi­cale de plus de 70% sur les mères
fran­çaises. Croyez-vous sérieu­se­ment qu’un tel chiffre puisse être
jus­ti­fié ? Croyez-vous vrai­ment que les femmes et les bébés
soient à ce point déna­tu­rés qu’ils ne puissent plus
accoucher/naître sans néces­si­ter un recours mas­sif à la
chi­rur­gie ? N’avez-vous pas le sen­ti­ment d’ap­pli­quer le prin­cipe de pré­cau­tion
à l’en­vers ?

Un arbre est malade dans une forêt, alors on abat toute la forêt
… Il est vrai qu’a­lors plus aucun des arbres ne ris­que­ra d’être malade.

Cordialement,

C. Loup, B. Bel, A‑M. Bosems, B. Poitel, B. Strandman.


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don­nées de l’AFAR (https://afar.info).

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Sur l’ar­rêt Mercier
La res­pon­sa­bi­li­té civile du méde­cin

Depuis l’ar­rêt MERCIER du 20 Mai 1936, il est acquis que le méde­cin passe un contrat avec son patient. C’est donc un échange des consen­te­ments qui pré­side à l’acte de soin. Cette juris­pru­dence est abso­lu­ment constante.

… Attendu qu’il se forme entre le méde­cin et son client un véri­table contrat com­por­tant pour le pra­ti­cien l’en­ga­ge­ment sinon bien évi­dem­ment de gué­rir le malade… du moins de lui don­ner des soins, non pas quel­conques… mais conscien­cieux, atten­tifs et, réserve faite de cir­cons­tances excep­tion­nelles, conformes aux don­nées acquises de la science… (Arrêt MERCIER, Cassation Civile 20 Mai 1936)

Le choix du fon­de­ment contrac­tuel ou délic­tuel est impor­tant puis­qu’il déter­mine la durée de la pres­crip­tion de l’ac­tion en res­pon­sa­bi­li­té. En matière contrac­tuelle, la pres­crip­tion est tren­te­naire alors qu’elle est de dix ans en matière délic­tuelle.

En France le contrat de soins est oral. Le sup­port écrit est tout à fait excep­tion­nel et il n’est en aucun cas obli­ga­toire. Les évo­lu­tions récentes en matière d’o­bli­ga­tion d’in­for­mer devraient ame­ner les méde­cins à modi­fier leurs habi­tudes …

L’arrêt MERCIER a éga­le­ment décrit la nature de l’o­bli­ga­tion contrac­tuelle consen­tie par le méde­cin : celui-ci s’en­gage à agir comme le  » bonus medi­cus  » qui est nor­ma­le­ment pru­dent et dili­gent. Le méde­cin n’est pas tenu d’un résul­tat, il doit mettre  » les don­nées acquises de la science  » au ser­vice de son patient. Sa res­pon­sa­bi­li­té ne sera enga­gée que s’il manque à cette obli­ga­tion. La juris­pru­dence n’a pas vou­lu mettre à la charge du soi­gnant l’a­léa inhé­rent à tout acte de soin.


 

Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté <https://afar.info>


Catégories : L'AFAR interpelle la presse

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