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Arti­cle  du site des JTA (journées des tech­niques avancées en obstétrique, gyné­colo­gie et pédi­a­trie) — 1998 http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=406

La con­tro­verse sur l’épi­siotomie, ou faut-il con­tin­uer à prévenir les déchirures périnéales ?

A. Pigné , X Fri­tel et P. Madelénat

Des pub­li­ca­tions récentes remet­tent en cause la pra­tique de l’épi­siotomie pour prévenir les déchirures périnéales. Les argu­ments apportés sont l’in­ef­fi­cac­ité de l’épi­siotomie à prévenir les déchirures graves du périnée et des sphinc­ters (1,2), une absence d’aug­men­ta­tion des taux de déchirures du 3e degré mal­gré une pra­tique restric­tive de l’épi­siotomie (3–7), une aug­men­ta­tion des douleurs périnéales en post-par­tum (4), une diminu­tion de la force mus­cu­laire du périnée (4,8).

Dans de nom­breux travaux descrip­tifs, le taux de périnée com­plet est beau­coup plus impor­tant chez les patientes ayant béné­fi­cié d’une épi­siotomie (9–15). Ain­si, dans le tra­vail de Shiono (enquête prospec­tive sur 24114 accouche­ments d’un sin­gle­ton en présen­ta­tion céphalique de plus de 500 g), le taux de déchirure du 3e degré est de 0,2% en l’ab­sence d’épi­siotomie, de 1,8% en cas d’épi­siotomie médio-latérale, et de 9,7% en cas d’épi­siotomie médi­ane (15). L’au­teur a réal­isé une analyse mul­ti­fac­to­rielle inté­grant les autres fac­teurs de risque de périnée com­plet : prim­i­pare, poids de l’en­fant, périmètre crânien, âge et taille de la mère, for­ceps, var­iétés postérieures, race.

En prenant en compte ces fac­teurs de con­fu­sion, l’épi­siotomie médio-latérale divise par 2,5 le risque de déchirure du 3e degré chez la prim­i­pare (RR=0,4 avec IC95%:0,2–0,9), tan­dis que l’épi­siotomie médi­ane le mul­ti­plie par 4 (RR=4,2 avec IC95%:1,8–10,0). Cette étude est con­fir­mée par une autre enquête épidémi­ologique réal­isée en Hol­lande et por­tant sur 43309 accouche­ments spon­tanés d’un sin­gle­ton vivant en présen­ta­tion occip­i­tale antérieure sur­venus au cours de l’an­née 1990 (3).

Dans ce tra­vail, l’épi­siotomie médio-latérale divise par plus de 4 le risque de sur­v­enue d’une déchirure du 3e degré (RR=0,22 avec IC95%:0,17–0,29) et 69% des périnées com­plets sur­venus en l’ab­sence d’épi­siotomie auraient pu être évités grâce à une épi­siotomie médio-latérale (frac­tion de risque attribuable). D’autres enquêtes descrip­tives con­fir­ment le risque de périnée com­plet en cas d’épi­siotomie médi­ane (4,8–12).

Dans plusieurs travaux (3–7,16), dont trois études ran­domisées (4–6), une poli­tique restric­tive d’épi­siotomie n’aug­mente pas sig­ni­fica­tive­ment le taux de déchirures du 3e degré. On observe, en revanche, une aug­men­ta­tion sig­ni­fica­tive des déchirures périnéales antérieures (5,6,16). Dans le West berk­shire périnéal man­age­ment tri­al (6), deux déchirures du 3e degré sont sur­v­enues dans le groupe où l’u­til­i­sa­tion de l’épi­siotomie était restreinte (498 patientes dont 10% d’épi­siotomies), con­tre aucune dans le groupe où l’épi­siotomie médio-latérale était util­isée pour prévenir toute déchirure (502 patientes dont 51% d’épi­siotomies), la dif­férence n’é­tait pas significative.

Dans les travaux ran­domisés com­para­nt une util­i­sa­tion restric­tive de l’épi­siotomie (éviter l’épi­siotomie), à une util­i­sa­tion libérale (éviter la déchirure) les auteurs n’analy­sent pas si la puis­sance de l’é­tude est suff­isante pour met­tre en évi­dence une dif­férence (4–6). En sup­posant un risque de 2% de périnée com­plet en cas d’u­til­i­sa­tion restric­tive de l’épi­siotomie, et en espérant une réduc­tion de moitié de ce risque par une poli­tique libérale de l’épi­siotomie (1% con­tre 2%), il faudrait réalis­er une étude ran­domisée inclu­ant 4500 patientes dans chaque groupe pour avoir seule­ment 80% de chances de met­tre en évi­dence cette réduc­tion (17).

En util­isant des hypothès­es proches (0,6 con­tre 1,2% de déchirures du 3e degré, alpha=5% et béta=10%) Blondel et Kamin­s­ki mon­trent qu’il faut inclure 5100 patientes dans chaque groupe (9). La plus grande étude ran­domisée sur l’épi­siotomie médio-latérale ne com­porte que 1300 patientes dans chaque groupe (5).

La douleur périnéale est plus impor­tante en post-par­tum immé­di­at si l’on com­pare l’épi­siotomie aux déchirures spon­tanées et aux périnées intacts (4). Mais la dif­férence n’est plus retrou­vée à dis­tance de l’ac­couche­ment (16). Dans un essai ran­domisé qui com­pare une util­i­sa­tion restric­tive à une util­i­sa­tion libérale de l’épi­siotomie médio-latérale, il n’y a aucune dif­férence 10 jours après l’ac­couche­ment (6).

La reprise des rap­ports sex­uels s’ef­fectue plus tôt dans le groupe où l’on a essayé d’éviter l’épi­siotomie, mais 3 mois après l’ac­couche­ment, 90% des patientes ont des rap­ports sex­uels, sans dif­férence entre les 2 groupes (6). Dans un essai qua­si ran­domisé, com­para­nt des patientes accouchées par des sages-femmes util­isant peu, mod­éré­ment ou sou­vent l’épi­siotomie, la douleur périnéale à dis­tance de l’ac­couche­ment (15 à 24 mois) n’est pas liée à l’épi­siotomie ou à la sage-femme, mais à la durée de la deux­ième par­tie du tra­vail (16).

Deux à trois mois après l’ac­couche­ment, la force mus­cu­laire du périnée est dimin­uée en cas d’épi­siotomie (4, 8). Mais cette dif­férence n’est plus retrou­vée ensuite (18, 19). Le seul essai ran­domisé qui a éval­ué la force mus­cu­laire périnéale, 3 mois après l’ac­couche­ment, ne retrou­ve pas de dif­férence selon l’u­til­i­sa­tion restric­tive ou libérale de l’épi­siotomie (4).

En con­clu­sion, on peut affirmer que l’épi­siotomie médio-latérale pro­tège du périnée com­plet, qu’il n’est pas prou­vé qu’une util­i­sa­tion restric­tive n’aug­mente pas les taux de déchirures du 3e degré, que les déchirures périnéales antérieures aug­mentent en cas de poli­tique restric­tive, qu’il n’a pas été mon­tré de dif­férence à dis­tance de l’ac­couche­ment sur les douleurs, les rap­ports sex­uels, et la force mus­cu­laire du périnée

La con­tro­verse sur l’épi­siotomie, ou faut-il con­tin­uer à prévenir les déchirures périnéales ?
A. Pigné , X Fri­tel et P. Madelénat

Des pub­li­ca­tions récentes remet­tent en cause la pra­tique de l’épi­siotomie pour prévenir les déchirures périnéales. Les argu­ments apportés sont l’in­ef­fi­cac­ité de l’épi­siotomie à prévenir les déchirures graves du périnée et des sphinc­ters (1,2), une absence d’aug­men­ta­tion des taux de déchirures du 3e degré mal­gré une pra­tique restric­tive de l’épi­siotomie (3–7), une aug­men­ta­tion des douleurs périnéales en post-par­tum (4), une diminu­tion de la force mus­cu­laire du périnée (4,8).
Dans de nom­breux travaux descrip­tifs, le taux de périnée com­plet est beau­coup plus impor­tant chez les patientes ayant béné­fi­cié d’une épi­siotomie (9–15). Ain­si, dans le tra­vail de Shiono (enquête prospec­tive sur 24114 accouche­ments d’un sin­gle­ton en présen­ta­tion céphalique de plus de 500 g), le taux de déchirure du 3e degré est de 0,2% en l’ab­sence d’épi­siotomie, de 1,8% en cas d’épi­siotomie médio-latérale, et de 9,7% en cas d’épi­siotomie médi­ane (15). L’au­teur a réal­isé une analyse mul­ti­fac­to­rielle inté­grant les autres fac­teurs de risque de périnée com­plet : prim­i­pare, poids de l’en­fant, périmètre crânien, âge et taille de la mère, for­ceps, var­iétés postérieures, race.
En prenant en compte ces fac­teurs de con­fu­sion, l’épi­siotomie médio-latérale divise par 2,5 le risque de déchirure du 3e degré chez la prim­i­pare (RR=0,4 avec IC95%:0,2–0,9), tan­dis que l’épi­siotomie médi­ane le mul­ti­plie par 4 (RR=4,2 avec IC95%:1,8–10,0). Cette étude est con­fir­mée par une autre enquête épidémi­ologique réal­isée en Hol­lande et por­tant sur 43309 accouche­ments spon­tanés d’un sin­gle­ton vivant en présen­ta­tion occip­i­tale antérieure sur­venus au cours de l’an­née 1990 (3).
Dans ce tra­vail, l’épi­siotomie médio-latérale divise par plus de 4 le risque de sur­v­enue d’une déchirure du 3e degré (RR=0,22 avec IC95%:0,17–0,29) et 69% des périnées com­plets sur­venus en l’ab­sence d’épi­siotomie auraient pu être évités grâce à une épi­siotomie médio-latérale (frac­tion de risque attribuable). D’autres enquêtes descrip­tives con­fir­ment le risque de périnée com­plet en cas d’épi­siotomie médi­ane (4,8–12).
Dans plusieurs travaux (3–7,16), dont trois études ran­domisées (4–6), une poli­tique restric­tive d’épi­siotomie n’aug­mente pas sig­ni­fica­tive­ment le taux de déchirures du 3e degré. On observe, en revanche, une aug­men­ta­tion sig­ni­fica­tive des déchirures périnéales antérieures (5,6,16). Dans le West berk­shire périnéal man­age­ment tri­al (6), deux déchirures du 3e degré sont sur­v­enues dans le groupe où l’u­til­i­sa­tion de l’épi­siotomie était restreinte (498 patientes dont 10% d’épi­siotomies), con­tre aucune dans le groupe où l’épi­siotomie médio-latérale était util­isée pour prévenir toute déchirure (502 patientes dont 51% d’épi­siotomies), la dif­férence n’é­tait pas significative.
Dans les travaux ran­domisés com­para­nt une util­i­sa­tion restric­tive de l’épi­siotomie (éviter l’épi­siotomie), à une util­i­sa­tion libérale (éviter la déchirure) les auteurs n’analy­sent pas si la puis­sance de l’é­tude est suff­isante pour met­tre en évi­dence une dif­férence (4–6). En sup­posant un risque de 2% de périnée com­plet en cas d’u­til­i­sa­tion restric­tive de l’épi­siotomie, et en espérant une réduc­tion de moitié de ce risque par une poli­tique libérale de l’épi­siotomie (1% con­tre 2%), il faudrait réalis­er une étude ran­domisée inclu­ant 4500 patientes dans chaque groupe pour avoir seule­ment 80% de chances de met­tre en évi­dence cette réduc­tion (17).
En util­isant des hypothès­es proches (0,6 con­tre 1,2% de déchirures du 3e degré, alpha=5% et béta=10%) Blondel et Kamin­s­ki mon­trent qu’il faut inclure 5100 patientes dans chaque groupe (9). La plus grande étude ran­domisée sur l’épi­siotomie médio-latérale ne com­porte que 1300 patientes dans chaque groupe (5).
La douleur périnéale est plus impor­tante en post-par­tum immé­di­at si l’on com­pare l’épi­siotomie aux déchirures spon­tanées et aux périnées intacts (4). Mais la dif­férence n’est plus retrou­vée à dis­tance de l’ac­couche­ment (16). Dans un essai ran­domisé qui com­pare une util­i­sa­tion restric­tive à une util­i­sa­tion libérale de l’épi­siotomie médio-latérale, il n’y a aucune dif­férence 10 jours après l’ac­couche­ment (6).
La reprise des rap­ports sex­uels s’ef­fectue plus tôt dans le groupe où l’on a essayé d’éviter l’épi­siotomie, mais 3 mois après l’ac­couche­ment, 90% des patientes ont des rap­ports sex­uels, sans dif­férence entre les 2 groupes (6). Dans un essai qua­si ran­domisé, com­para­nt des patientes accouchées par des sages-femmes util­isant peu, mod­éré­ment ou sou­vent l’épi­siotomie, la douleur périnéale à dis­tance de l’ac­couche­ment (15 à 24 mois) n’est pas liée à l’épi­siotomie ou à la sage-femme, mais à la durée de la deux­ième par­tie du tra­vail (16).
Deux à trois mois après l’ac­couche­ment, la force mus­cu­laire du périnée est dimin­uée en cas d’épi­siotomie (4, 8). Mais cette dif­férence n’est plus retrou­vée ensuite (18, 19). Le seul essai ran­domisé qui a éval­ué la force mus­cu­laire périnéale, 3 mois après l’ac­couche­ment, ne retrou­ve pas de dif­férence selon l’u­til­i­sa­tion restric­tive ou libérale de l’épi­siotomie (4).
En con­clu­sion, on peut affirmer que l’épi­siotomie médio-latérale pro­tège du périnée com­plet, qu’il n’est pas prou­vé qu’une util­i­sa­tion restric­tive n’aug­mente pas les taux de déchirures du 3e degré, que les déchirures périnéales antérieures aug­mentent en cas de poli­tique restric­tive, qu’il n’a pas été mon­tré de dif­férence à dis­tance de l’ac­couche­ment sur les douleurs, les rap­ports sex­uels, et la force mus­cu­laire du périnée

Note de Cécile Loup

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1674

La note bib­li­ographique de Mrs Fri­tel, Pigne, et Made­le­nat, “La
con­tro­verse sur l’épi­siotomie, ou faut-il con­tin­uer à prévenir les
déchirures périnéales”, date de 1998 et néces­sit­erait une remise
à jour.

Nous avons eu une dis­cus­sion détail­lée à ce sujet avec le Pr. Mellier.
Plutôt que de la retran­scrire à nou­veau nous vous invi­tons à la lire,
ain­si que les références qui y sont citées :

https://afar.ws/presse/mellier/ [lien mis à jour/2012: Arti­cle Le Général­iste 2004]

En résumé, si l’on regarde la glob­al­ité des études ayant exam­iné l’effet
de l’épi­siotomie médi­o­latérale sur les déchirures du 3e et 4e degré, son
effet est nég­lige­able, elle ne prévient ni n’en aggrave la fréquence. La
pra­tique de l’épi­siotomie restric­tive com­porte beau­coup plus
d’a­van­tages que d’in­con­vénients, pour les femmes en pre­mier lieu,
mais aus­si pour les prati­ciens et la sécu­rité sociale (moins d’actes de
suture).

D’une façon générale dans votre note, ne dis­cuter des déchirures sévères
qu’à la lumière de l’épi­siotomie, sans une vue glob­ale des différents
fac­teurs de risque, n’a guère de sens. Les fac­teurs de risque
bien iden­ti­fiés sont : (i) la nul­li­par­ité et la taille du bébé,
car­ac­téris­tiques foe­to-mater­nelles qui sont ce qu’elles sont; (ii) la
posi­tion litho­tomique et les poussées dirigées (voir par exemple
l’in­ter­ven­tion du Dr. B. Maria dans Enfant mag­a­zine, No 336, août 2004,
p.9); (iii) toutes les extrac­tions assistées, for­ceps, ventouse,
expres­sion abdom­i­nale; (iv) l’usage de syn­to­ci­non dans un déclenchement
ou pour accélér­er le tra­vail. Cer­taines de ces pra­tiques sont quasi
sys­té­ma­tiques en France, d’autres sont en nette aug­men­ta­tion depuis 40
ans. Ne pensez-vous pas que pour pro­téger le périnée des femmes il
serait plus judi­cieux de s’in­ter­roger sur ces pra­tiques au lieu de
couper systématiquement ?

Vous dites : “il n’est pas prou­vé qu’une util­i­sa­tion restric­tive de
l’épi­siotomie n’aug­mente pas les taux de déchirures du 3e degré”.
C’est pren­dre la méthodolo­gie sci­en­tifique à l’en­vers. Env­i­ron 60% des
mères français­es ont subi une épi­siotomie au moins une fois.
C’est une inter­ven­tion chirur­gi­cale, coupant la muqueuse vagi­nale, la
fourche, et les fais­ceaux mus­cu­laires. On n’im­pose pas une
inter­ven­tion chirur­gi­cale à une pro­por­tion aus­si impor­tante de la
pop­u­la­tion d’un pays sans avoir prou­vé que les béné­fices sont très
net­te­ment supérieurs aux incon­vénients. C’est dans ce sens que la
preuve doit être faite. Si même cela sauvait quelques pour
mille femmes de déchirures du 3e et 4e degré, on ne pour­rait qu’en
déduire que l’épi­siotomie pro­phy­lac­tique est particulièrement
inefficace.

Vous dites aus­si qu’il n’a pas été mon­tré de dif­férence à moyen terme
dans la douleur, la dys­pare­unie, le tonus du périnée. Une étude
ital­i­enne récente et bien étudiée méthodologique­ment vous contredit :

“Medi­o­lat­er­al epi­sioto­my does not pro­tect against uri­nan­ry and anal
incon­ti­nence and gen­i­tal pro­lapse and is asso­ci­at­ed with a low­er pelvic
floor mus­cle strenght com­pared with spon­ta­neous per­ineal lac­er­a­tions and
with more dys­pare­u­nia and per­ineal pain.” [à 3 mois post-partum].
(Sar­tore et al, Obstet Gynecol 2004;103(4):669).

Quel est le taux de “ratées” des épi­siotomies médi­o­latérales réalisées
en France ? Par “ratées” nous enten­dons : sutures sans anesthésie,
mau­vaise inci­sion (sec­tion­nant un nerf par exem­ple), mau­vaise suture
induisant des nod­ules ou rétré­cis­sant l’en­trée du vagin, douleurs et
dys­pare­unie à long terme (des années), dif­fi­cultés graves dans le
cou­ple trau­ma­tisé par cette inter­ven­tion extérieure bru­tale dans leur
intim­ité. On ne trou­ve pas ces chiffres dans les pub­li­ca­tions. Par
con­tre nous enten­dons trop sou­vent des témoignages pénibles, le plus
élo­quent d’en­tre eux étant le silence, l’im­pos­si­bil­ité à le dire.
En par­lant avec les généra­tions précé­dentes, on réalise qu’il n’était
pas trop ques­tion d’anesthésie, et qu’on sutu­rait avec des agrafes, le
tout avec les mêmes argu­ments qu’au­jour­d’hui, et la même minimisation
des con­séquences de l’acte. Ce taux de “ratées” est certainement
supérieur à celui des femmes qui seraient hypothé­tique­ment protégées
d’une déchirure du 3e degré. La bal­ance béné­fices-risques penche très
net­te­ment en faveur de l’a­ban­don de l’épi­siotomie prophylactique.

Pour finir, nous nous per­me­t­tons de rap­pel­er à nou­veau que ce n’est pas
au prati­cien de décider si ce périnée-ci doit être coupé ou pas. C’est
la femme à laque­lle ce périnée appar­tient qui décide. Les
femmes en couche ne sont pas infor­mées cor­recte­ment des risques et des
béné­fices de cet acte dont les con­séquences sont très sous-estimées.
Pire, l’acte est effec­tué en se cachant de la femme. C’est ain­si que
obstétriciens et sages-femmes sont for­més. Le principe fon­da­men­tal du
con­sen­te­ment éclairé sem­ble par­ti­c­ulière­ment sur­réal­iste dans le domaine
de l’ob­stétrique. Pra­ti­quer une inter­ven­tion chirur­gi­cale, surtout dans
un endroit aus­si sen­si­ble et chargé de sens, sans le consentement
de la per­son­ne, est une atteinte à l’in­tégrité physique et mentale.
C’est de plus illé­gal depuis le mois de mars 2002 comme vous le savez
(arti­cle L 1111–4 du code de san­té publique).

Cor­diale­ment,

Cécile Loup pour :

AFAR, Alliance Fran­coph­o­ne pour l’Ac­couche­ment Respecté
http://www.afar.info
Liste de dis­cus­sion soutien-episiotomie