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Autour du dos­sier publié par Nathalie Chahine dans PARENTS, juillet 2004, p. 100–102, avec Françoise Bardes, du réseau Sages-femmes Île-de-France et le Pr Bernard-Jean Paniel, chef du ser­vice de gyné­co­lo­gie obs­té­trique de l’hô­pi­tal inter­com­mu­nal de Créteil.

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Texte de l’article

Trois femmes sur quatre en ont une à la nais­sance de leur pre­mier enfant : geste cou­rant donc, l’é­pi­sio­to­mie est aus­si une inci­sion chi­rur­gi­cale qui peut lais­ser des traces. Réponses à quelques ques­tions que l’on n’ose pas for­cé­ment poser à son gyné­co­logue !

Où se situe exactement l’incision ?

La plu­part du temps, la sage-femme ou le gyné­co­logue obs­té­tri­cien incise le péri­née depuis le bord infé­rieur de la vulve, en dia­go­nale, vers la droite. Réalisée avec des ciseaux chi­rur­gi­caux, l’in­ci­sion atteint la peau, le muscle et la muqueuse, sur une lon­gueur allant de 3 à 5–6 cen­ti­mètres. Ce geste inter­vient le plus sou­vent lorsque la nais­sance est immi­nente.

Dans quels cas le médecin ou la sage-femme décident-ils de la pratiquer ?

Le prin­ci­pal avan­tage de l’é­pi­sio­to­mie est d’é­vi­ter les déchi­rures des muscles péri­néaux situés entre la vulve et l’a­nus, voire ceux du sphinc­ter anal : ces der­nières peuvent entraî­ner des incon­ti­nences dif­fi­ciles à trai­ter. Elle est donc pra­ti­quée géné­ra­le­ment juste avant l’ex­pul­sion, quand on craint une déchi­rure, c’est-à-dire lorsque le bébé est un peu gros et que le péri­née est très tonique ou par­ti­cu­liè­re­ment fra­gile et qua­si « friable ». De nom­breux pra­ti­ciens l’en­vi­sagent aus­si quand le foe­tus naît pré­ma­tu­ré ou que son rythme car­diaque ralen­tit et que l’on estime plus pru­dent d’ac­cé­lé­rer la nais­sance. Certains de ces signaux sont pour­tant sou­vent mis en doute par la recherche médi­cale. L’expérience du méde­cin accou­cheur, sa réac­tion au stress influent aus­si sur la déci­sion : cer­tains y ont très rare­ment recours, d’autres plus fré­quem­ment. Pourtant, cette inci­sion chi­rur­gi­cale n’est pas sans incon­vé­nient. Plus grande qu’une déchi­rure spon­ta­née, elle néces­site tou­jours une suture, entraîne des sai­gne­ments beau­coup plus impor­tants, et cica­trise moins bien.

Est-il vrai que certaines maternités y ont recours systématiquement ?

En France, on pra­tique en moyenne 60% d’é­pi­sio­to­mies. Avec des dis­pa­ri­tés selon les éta­blis­se­ments, allant de 40 à 90% !

Ce geste étant beau­coup plus fré­quent en France que dans d’autres pays d’Europe :il est de 13% en Grande-Bretagne et de 6% en Suède. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) consi­dère d’ailleurs que ce taux ne devrait pas dépas­ser 20%. Vous pou­vez vous ren­sei­gner auprès de la mater­ni­té dans laquelle vous envi­sa­gez d’ac­cou­cher pour connaître le taux d’é­pi­sio­to­mies qu’elle pra­tique, mais l’in­for­ma­tion est géné­ra­le­ment assez dif­fi­cile à obte­nir

En a‑t-on toujours une pour le premier enfant ?

En France 71% des femmes ont une épi­sio­to­mie a la nais­sance de leur pre­mier enfant. La prin­ci­pale rai­son invo­quée est la toni­ci­té du péri­née, plus impor­tante que pour les accou­che­ments ulté­rieurs. Ce taux chute à 36% dès le deuxième enfant.

Comment se passe la cicatrisation ?

Après la pose des fils, il faut comp­ter cinq à six jours au cours des­quels la cica­trice est le plus sou­vent dou­lou­reuse. Les fils peuvent aus­si « tirer ce qui aug­mente la sen­sa­tion d’in­con­fort. Il arrive assez fré­quem­ment qu’un fil lâche et s’é­li­mine tout seul, ce qui n’empêche pas la cica­tri­sa­tion de se pour­suivre nor­ma­le­ment. Parfois, tous les fils cèdent, entraî­nant dans cer­tains cas une réou­ver­ture de la cica­trice : une infec­tion peut alors sur­ve­nir, qu’il faut trai­ter avant de recoudre à nou­veau. Les fils sont reti­rés cinq à sept jours après l’ac­cou­che­ment. Certaines femmes trouvent ce moment dou­lou­reux, d’autres non. La cica­trice devient ensuite moins sen­sible au fil du temps, dans un délai qui varie géné­ra­le­ment de 1 à 4 mois.

Peut-on refuser d’en subir une ?

En prin­cipe, oui. Mais pour que votre sou­hait soit res­pec­té, il est pré­fé­rable de pré­pa­rer le ter­rain en l’ex­pri­mant à plu­sieurs reprises au cours des consul­ta­tions pré­na­tales, et en veillant à ce que votre demande figure dans votre dos­sier. Sachez néan­moins que ce geste peut être jugé néces­saire, le moment venu, par l’é­quipe médi­cale qui va vous accou­cher.

Est-elle systématique en cas de forceps ?

Quasiment. Pour faci­li­ter les manoeuvres néces­saires à la pose de for­ceps ou de ven­touse, un grand nombre de pra­ti­ciens pré­fèrent élar­gir l’ou­ver­ture péri­néale. Néanmoins, cer­tains obs­té­tri­ciens posent des for­ceps sans faire d’é­pi­sio­to­mie.

Est-ce douloureux ?

L’incision est presque indo­lore car elle est, en prin­cipe, pra­ti­quée au cours d’une contrac­tion qui insen­si­bi­lise la zone de la vulve, et au moment où la tête du bébé appuie sur le plexus ner­veux, situé entre la par­tie moyenne et la par­tie basse du bas­sin. La péri­du­rale peut aus­si dimi­nuer la sen­sa­tion de dou­leur. Le moment où la sage-femme ou le méde­cin recousent l’in­ci­sion peut, en revanche, se révé­ler un peu dou­lou­reux, la peau et la muqueuse étant net­te­ment plus sen­sibles que les muscles, qui sont recou­sus en deux, voire trois plans. Une anes­thé­sie locale à la xylo­caïne peut s’a­vé­rer néces­saire. C’est sur­tout dans les jours qui suivent l’in­ci­sion, par­fois durant plu­sieurs semaines, que l’é­pi­sio­to­mie est la plus sen­sible.

Est-il possible de faciliter ou d’accélérer la cicatrisation ?

Aucune mesure d’hy­giène spé­ci­fique n’est pré­co­ni­sée après une épi­sio­to­mie. Vous pou­vez faire votre toi­lette en uti­li­sant votre savon habi­tuel (pas de gant de toi­lette, dont les bou­clettes ris­que­raient d’ac­cro­cher les fils). Séchez la région vul­vaire en tam­pon­nant avec une com­presse gaze sté­rile (durant les pre­miers jours, évi­tez d’u­ti­li­ser des ser­viettes, qui peuvent conte­nir des microbes). Contrairement aux idées reçues, l’u­sage du séchoir est à pros­crire il pro­jette en effet de l’air ambiant chauf­fé, ce qui poten­tia­lise le risque de trans­mis­sion des microbes. Chercher à main­te­nir la zone cica­tri­cielle sèche est illu­soire, les lochies (pertes de sang) consé­cu­tives à l’ac­cou­che­ment ayant pour effet d’hu­mec­ter la vulve en per­ma­nence. Pour amé­lio­rer votre confort en posi­tion assise, optez pour une bouée en plas­tique (la région de la cica­trice étant pla­cée au centre). Ou bien asseyez-vous sur une grosse ser­viette de toi­lette que vous aurez rou­lée en forme de fer à che­val.

Que faire si les rapports sexuels sont douloureux ensuite ?

Le cas est fré­quent : 91% des femmes ont des rap­ports dou­lou­reux un mois après l’ac­cou­che­ment, ce chiffre tom­bant à 59% deux mois après et à 33% trois mois plus tard*. Ces dou­leurs peuvent être per­çues comme une dis­ten­sion lors des rap­ports sexuels, quand la suture a légè­re­ment rétré­ci l’o­ri­fice vagi­nal. Cette sen­si­bi­li­té s’at­té­nue tou­jours au fil du temps, à mesure que la cica­trice s’as­sou­plit. Il y a aus­si par­fois des sen­sa­tions de brû­lure au moindre contact. L’épisiotomie n’en est pas tou­jours la cause mais, en modi­fiant l’i­mage que la femme a de cette par­tie de son corps, elle accen­tue sou­vent un pro­blème anté­rieur. Le vécu d’un accou­che­ment dou­lou­reux peut aus­si en être res­pon­sable. Dans ce cas, le fait d’en par­ler a un gyné­co­logue aver­ti, capable d’of­frir une écoute com­pré­hen­sive, peut appor­ter une amé­lio­ra­tion. Une pom­made anes­thé­sique puis cica­tri­sante peut aus­si être pres­crite. Enfin, cer­taines femmes souffrent de contrac­tures réflexes qui empêchent les rap­ports : des séances de kiné­si­thé­ra­pie basées sur la relaxa­tion et le bio­feed­back, asso­ciées à un trai­te­ment anxio­ly­tique sur une courte durée, amé­liorent sou­vent la situa­tion.

* Source : Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté (AFAR). afar.info

Peut-on ensuite aller aux toilettes normalement ?

Bien sûr. L’urine étant un liquide sté­rile, elle ne risque en aucun cas d’in­fec­ter votre cica­trice. Vous pou­vez aus­si aller à la selle, les pous­sées que vous exer­cez ne risquent pas de faire céder la cica­trice (pour évi­ter la consti­pa­tion, fré­quente après l’ac­cou­che­ment, pen­sez à boire suf­fi­sam­ment d’eau au cours de la jour­née). Après chaque selle, essuyez-vous de l’a­vant vers l’ar­rière pour évi­ter de conta­mi­ner le vagin avec des germes fécaux. A la place du papier toi­lette, qui risque d’ac­cro­cher les fils de la suture ou de « pelu­cher », mieux vaut uti­li­ser une com­presse tex­tile sèche (de la gaze) que vous jet­te­rez ensuite.

Réparer, c’est toujours possible

Certains pro­blèmes de cica­tri­sa­tion sont res­pon­sables de troubles durables et pour les­quels des solu­tions chi­rur­gi­cales sont pos­sibles. Ainsi, si la cica­trice a « lâché », il est pos­sible de recoudre les plans mus­cu­laires. Cette inter­ven­tion est pra­ti­quée quand les séances de réédu­ca­tion mus­cu­laire n’ont pas don­né de résul­tats suf­fi­sants, mais aus­si quand la femme n’en­vi­sage pas d’a­voir un autre enfant dans un ave­nir proche dans cette zone sen­sible, mieux vaut, en effet, évi­ter de mul­ti­plier les cica­trices. Il arrive aus­si qu’un côté de la cica­trice se rétracte plus que l’autre, ce qui entraîne un déca­lage sur toute sa lon­gueur on peut alors refaire l’é­pi­sio­to­mie en tenant compte de cette asy­mé­trie de rétrac­tion phy­sio­lo­gique. L’intervention, effec­tuée après les règles, per­met une cica­tri­sa­tion dans un milieu moins humide et donc plus pro­pice qu’a­près l’ac­cou­che­ment.

(Fin de l’ar­ticle)


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