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Article  du site des JTA (jour­nées des tech­niques avan­cées en obs­té­trique, gyné­co­lo­gie et pédia­trie) – 1998 http://www.lesjta.com/article.php?ar_id=406

La contro­verse sur l’é­pi­sio­to­mie, ou faut-il conti­nuer à pré­ve­nir les déchi­rures péri­néales ?
A. Pigné , X Fritel et P. Madelénat
Des publi­ca­tions récentes remettent en cause la pra­tique de l’é­pi­sio­to­mie pour pré­ve­nir les déchi­rures péri­néales. Les argu­ments appor­tés sont l’i­nef­fi­ca­ci­té de l’é­pi­sio­to­mie à pré­ve­nir les déchi­rures graves du péri­née et des sphinc­ters (1,2), une absence d’aug­men­ta­tion des taux de déchi­rures du 3e degré mal­gré une pra­tique res­tric­tive de l’é­pi­sio­to­mie (3–7), une aug­men­ta­tion des dou­leurs péri­néales en post-partum (4), une dimi­nu­tion de la force mus­cu­laire du péri­née (4,8).
Dans de nom­breux tra­vaux des­crip­tifs, le taux de péri­née com­plet est beau­coup plus impor­tant chez les patientes ayant béné­fi­cié d’une épi­sio­to­mie (9–15). Ainsi, dans le tra­vail de Shiono (enquête pros­pec­tive sur 24114 accou­che­ments d’un sin­gle­ton en pré­sen­ta­tion cépha­lique de plus de 500 g), le taux de déchi­rure du 3e degré est de 0,2% en l’ab­sence d’é­pi­sio­to­mie, de 1,8% en cas d’é­pi­sio­to­mie médio-latérale, et de 9,7% en cas d’é­pi­sio­to­mie médiane (15). L’auteur a réa­li­sé une ana­lyse mul­ti­fac­to­rielle inté­grant les autres fac­teurs de risque de péri­née com­plet : pri­mi­pare, poids de l’en­fant, péri­mètre crâ­nien, âge et taille de la mère, for­ceps, varié­tés pos­té­rieures, race.
En pre­nant en compte ces fac­teurs de confu­sion, l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale divise par 2,5 le risque de déchi­rure du 3e degré chez la pri­mi­pare (RR=0,4 avec IC95%:0,2–0,9), tan­dis que l’é­pi­sio­to­mie médiane le mul­ti­plie par 4 (RR=4,2 avec IC95%:1,8–10,0). Cette étude est confir­mée par une autre enquête épi­dé­mio­lo­gique réa­li­sée en Hollande et por­tant sur 43309 accou­che­ments spon­ta­nés d’un sin­gle­ton vivant en pré­sen­ta­tion occi­pi­tale anté­rieure sur­ve­nus au cours de l’an­née 1990 (3).
Dans ce tra­vail, l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale divise par plus de 4 le risque de sur­ve­nue d’une déchi­rure du 3e degré (RR=0,22 avec IC95%:0,17–0,29) et 69% des péri­nées com­plets sur­ve­nus en l’ab­sence d’é­pi­sio­to­mie auraient pu être évi­tés grâce à une épi­sio­to­mie médio-latérale (frac­tion de risque attri­buable). D’autres enquêtes des­crip­tives confirment le risque de péri­née com­plet en cas d’é­pi­sio­to­mie médiane (4,8–12).
Dans plu­sieurs tra­vaux (3–7,16), dont trois études ran­do­mi­sées (4–6), une poli­tique res­tric­tive d’é­pi­sio­to­mie n’aug­mente pas signi­fi­ca­ti­ve­ment le taux de déchi­rures du 3e degré. On observe, en revanche, une aug­men­ta­tion signi­fi­ca­tive des déchi­rures péri­néales anté­rieures (5,6,16). Dans le West berk­shire péri­néal mana­ge­ment trial (6), deux déchi­rures du 3e degré sont sur­ve­nues dans le groupe où l’u­ti­li­sa­tion de l’é­pi­sio­to­mie était res­treinte (498 patientes dont 10% d’é­pi­sio­to­mies), contre aucune dans le groupe où l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale était uti­li­sée pour pré­ve­nir toute déchi­rure (502 patientes dont 51% d’é­pi­sio­to­mies), la dif­fé­rence n’é­tait pas signi­fi­ca­tive.
Dans les tra­vaux ran­do­mi­sés com­pa­rant une uti­li­sa­tion res­tric­tive de l’é­pi­sio­to­mie (évi­ter l’é­pi­sio­to­mie), à une uti­li­sa­tion libé­rale (évi­ter la déchi­rure) les auteurs n’a­na­lysent pas si la puis­sance de l’é­tude est suf­fi­sante pour mettre en évi­dence une dif­fé­rence (4–6). En sup­po­sant un risque de 2% de péri­née com­plet en cas d’u­ti­li­sa­tion res­tric­tive de l’é­pi­sio­to­mie, et en espé­rant une réduc­tion de moi­tié de ce risque par une poli­tique libé­rale de l’é­pi­sio­to­mie (1% contre 2%), il fau­drait réa­li­ser une étude ran­do­mi­sée incluant 4500 patientes dans chaque groupe pour avoir seule­ment 80% de chances de mettre en évi­dence cette réduc­tion (17).
En uti­li­sant des hypo­thèses proches (0,6 contre 1,2% de déchi­rures du 3e degré, alpha=5% et béta=10%) Blondel et Kaminski montrent qu’il faut inclure 5100 patientes dans chaque groupe (9). La plus grande étude ran­do­mi­sée sur l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale ne com­porte que 1300 patientes dans chaque groupe (5).
La dou­leur péri­néale est plus impor­tante en post-partum immé­diat si l’on com­pare l’é­pi­sio­to­mie aux déchi­rures spon­ta­nées et aux péri­nées intacts (4). Mais la dif­fé­rence n’est plus retrou­vée à dis­tance de l’ac­cou­che­ment (16). Dans un essai ran­do­mi­sé qui com­pare une uti­li­sa­tion res­tric­tive à une uti­li­sa­tion libé­rale de l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale, il n’y a aucune dif­fé­rence 10 jours après l’ac­cou­che­ment (6).
La reprise des rap­ports sexuels s’ef­fec­tue plus tôt dans le groupe où l’on a essayé d’é­vi­ter l’é­pi­sio­to­mie, mais 3 mois après l’ac­cou­che­ment, 90% des patientes ont des rap­ports sexuels, sans dif­fé­rence entre les 2 groupes (6). Dans un essai qua­si ran­do­mi­sé, com­pa­rant des patientes accou­chées par des sages-femmes uti­li­sant peu, modé­ré­ment ou sou­vent l’é­pi­sio­to­mie, la dou­leur péri­néale à dis­tance de l’ac­cou­che­ment (15 à 24 mois) n’est pas liée à l’é­pi­sio­to­mie ou à la sage-femme, mais à la durée de la deuxième par­tie du tra­vail (16).
Deux à trois mois après l’ac­cou­che­ment, la force mus­cu­laire du péri­née est dimi­nuée en cas d’é­pi­sio­to­mie (4, 8). Mais cette dif­fé­rence n’est plus retrou­vée ensuite (18, 19). Le seul essai ran­do­mi­sé qui a éva­lué la force mus­cu­laire péri­néale, 3 mois après l’ac­cou­che­ment, ne retrouve pas de dif­fé­rence selon l’u­ti­li­sa­tion res­tric­tive ou libé­rale de l’é­pi­sio­to­mie (4).
En conclu­sion, on peut affir­mer que l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale pro­tège du péri­née com­plet, qu’il n’est pas prou­vé qu’une uti­li­sa­tion res­tric­tive n’aug­mente pas les taux de déchi­rures du 3e degré, que les déchi­rures péri­néales anté­rieures aug­mentent en cas de poli­tique res­tric­tive, qu’il n’a pas été mon­tré de dif­fé­rence à dis­tance de l’ac­cou­che­ment sur les dou­leurs, les rap­ports sexuels, et la force mus­cu­laire du péri­née

La contro­verse sur l’é­pi­sio­to­mie, ou faut-il conti­nuer à pré­ve­nir les déchi­rures péri­néales ?
A. Pigné , X Fritel et P. Madelénat

Des publi­ca­tions récentes remettent en cause la pra­tique de l’é­pi­sio­to­mie pour pré­ve­nir les déchi­rures péri­néales. Les argu­ments appor­tés sont l’i­nef­fi­ca­ci­té de l’é­pi­sio­to­mie à pré­ve­nir les déchi­rures graves du péri­née et des sphinc­ters (1,2), une absence d’aug­men­ta­tion des taux de déchi­rures du 3e degré mal­gré une pra­tique res­tric­tive de l’é­pi­sio­to­mie (3–7), une aug­men­ta­tion des dou­leurs péri­néales en post-partum (4), une dimi­nu­tion de la force mus­cu­laire du péri­née (4,8).
Dans de nom­breux tra­vaux des­crip­tifs, le taux de péri­née com­plet est beau­coup plus impor­tant chez les patientes ayant béné­fi­cié d’une épi­sio­to­mie (9–15). Ainsi, dans le tra­vail de Shiono (enquête pros­pec­tive sur 24114 accou­che­ments d’un sin­gle­ton en pré­sen­ta­tion cépha­lique de plus de 500 g), le taux de déchi­rure du 3e degré est de 0,2% en l’ab­sence d’é­pi­sio­to­mie, de 1,8% en cas d’é­pi­sio­to­mie médio-latérale, et de 9,7% en cas d’é­pi­sio­to­mie médiane (15). L’auteur a réa­li­sé une ana­lyse mul­ti­fac­to­rielle inté­grant les autres fac­teurs de risque de péri­née com­plet : pri­mi­pare, poids de l’en­fant, péri­mètre crâ­nien, âge et taille de la mère, for­ceps, varié­tés pos­té­rieures, race.
En pre­nant en compte ces fac­teurs de confu­sion, l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale divise par 2,5 le risque de déchi­rure du 3e degré chez la pri­mi­pare (RR=0,4 avec IC95%:0,2–0,9), tan­dis que l’é­pi­sio­to­mie médiane le mul­ti­plie par 4 (RR=4,2 avec IC95%:1,8–10,0). Cette étude est confir­mée par une autre enquête épi­dé­mio­lo­gique réa­li­sée en Hollande et por­tant sur 43309 accou­che­ments spon­ta­nés d’un sin­gle­ton vivant en pré­sen­ta­tion occi­pi­tale anté­rieure sur­ve­nus au cours de l’an­née 1990 (3).
Dans ce tra­vail, l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale divise par plus de 4 le risque de sur­ve­nue d’une déchi­rure du 3e degré (RR=0,22 avec IC95%:0,17–0,29) et 69% des péri­nées com­plets sur­ve­nus en l’ab­sence d’é­pi­sio­to­mie auraient pu être évi­tés grâce à une épi­sio­to­mie médio-latérale (frac­tion de risque attri­buable). D’autres enquêtes des­crip­tives confirment le risque de péri­née com­plet en cas d’é­pi­sio­to­mie médiane (4,8–12).
Dans plu­sieurs tra­vaux (3–7,16), dont trois études ran­do­mi­sées (4–6), une poli­tique res­tric­tive d’é­pi­sio­to­mie n’aug­mente pas signi­fi­ca­ti­ve­ment le taux de déchi­rures du 3e degré. On observe, en revanche, une aug­men­ta­tion signi­fi­ca­tive des déchi­rures péri­néales anté­rieures (5,6,16). Dans le West berk­shire péri­néal mana­ge­ment trial (6), deux déchi­rures du 3e degré sont sur­ve­nues dans le groupe où l’u­ti­li­sa­tion de l’é­pi­sio­to­mie était res­treinte (498 patientes dont 10% d’é­pi­sio­to­mies), contre aucune dans le groupe où l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale était uti­li­sée pour pré­ve­nir toute déchi­rure (502 patientes dont 51% d’é­pi­sio­to­mies), la dif­fé­rence n’é­tait pas signi­fi­ca­tive.
Dans les tra­vaux ran­do­mi­sés com­pa­rant une uti­li­sa­tion res­tric­tive de l’é­pi­sio­to­mie (évi­ter l’é­pi­sio­to­mie), à une uti­li­sa­tion libé­rale (évi­ter la déchi­rure) les auteurs n’a­na­lysent pas si la puis­sance de l’é­tude est suf­fi­sante pour mettre en évi­dence une dif­fé­rence (4–6). En sup­po­sant un risque de 2% de péri­née com­plet en cas d’u­ti­li­sa­tion res­tric­tive de l’é­pi­sio­to­mie, et en espé­rant une réduc­tion de moi­tié de ce risque par une poli­tique libé­rale de l’é­pi­sio­to­mie (1% contre 2%), il fau­drait réa­li­ser une étude ran­do­mi­sée incluant 4500 patientes dans chaque groupe pour avoir seule­ment 80% de chances de mettre en évi­dence cette réduc­tion (17).
En uti­li­sant des hypo­thèses proches (0,6 contre 1,2% de déchi­rures du 3e degré, alpha=5% et béta=10%) Blondel et Kaminski montrent qu’il faut inclure 5100 patientes dans chaque groupe (9). La plus grande étude ran­do­mi­sée sur l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale ne com­porte que 1300 patientes dans chaque groupe (5).
La dou­leur péri­néale est plus impor­tante en post-partum immé­diat si l’on com­pare l’é­pi­sio­to­mie aux déchi­rures spon­ta­nées et aux péri­nées intacts (4). Mais la dif­fé­rence n’est plus retrou­vée à dis­tance de l’ac­cou­che­ment (16). Dans un essai ran­do­mi­sé qui com­pare une uti­li­sa­tion res­tric­tive à une uti­li­sa­tion libé­rale de l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale, il n’y a aucune dif­fé­rence 10 jours après l’ac­cou­che­ment (6).
La reprise des rap­ports sexuels s’ef­fec­tue plus tôt dans le groupe où l’on a essayé d’é­vi­ter l’é­pi­sio­to­mie, mais 3 mois après l’ac­cou­che­ment, 90% des patientes ont des rap­ports sexuels, sans dif­fé­rence entre les 2 groupes (6). Dans un essai qua­si ran­do­mi­sé, com­pa­rant des patientes accou­chées par des sages-femmes uti­li­sant peu, modé­ré­ment ou sou­vent l’é­pi­sio­to­mie, la dou­leur péri­néale à dis­tance de l’ac­cou­che­ment (15 à 24 mois) n’est pas liée à l’é­pi­sio­to­mie ou à la sage-femme, mais à la durée de la deuxième par­tie du tra­vail (16).
Deux à trois mois après l’ac­cou­che­ment, la force mus­cu­laire du péri­née est dimi­nuée en cas d’é­pi­sio­to­mie (4, 8). Mais cette dif­fé­rence n’est plus retrou­vée ensuite (18, 19). Le seul essai ran­do­mi­sé qui a éva­lué la force mus­cu­laire péri­néale, 3 mois après l’ac­cou­che­ment, ne retrouve pas de dif­fé­rence selon l’u­ti­li­sa­tion res­tric­tive ou libé­rale de l’é­pi­sio­to­mie (4).
En conclu­sion, on peut affir­mer que l’é­pi­sio­to­mie médio-latérale pro­tège du péri­née com­plet, qu’il n’est pas prou­vé qu’une uti­li­sa­tion res­tric­tive n’aug­mente pas les taux de déchi­rures du 3e degré, que les déchi­rures péri­néales anté­rieures aug­mentent en cas de poli­tique res­tric­tive, qu’il n’a pas été mon­tré de dif­fé­rence à dis­tance de l’ac­cou­che­ment sur les dou­leurs, les rap­ports sexuels, et la force mus­cu­laire du péri­née

Note de Cécile Loup

http://fr.groups.yahoo.com/group/Re-Co-Naissances/message/1674

La note biblio­gra­phique de Mrs Fritel, Pigne, et Madelenat, « La
contro­verse sur l’é­pi­sio­to­mie, ou faut-il conti­nuer à pré­ve­nir les
déchi­rures péri­néales », date de 1998 et néces­si­te­rait une remise
à jour.

Nous avons eu une dis­cus­sion détaillée à ce sujet avec le Pr. Mellier.
Plutôt que de la retrans­crire à nou­veau nous vous invi­tons à la lire,
ain­si que les réfé­rences qui y sont citées :

https://afar.ws/presse/mellier/ [lien mis à jour/2012 : Article Le Généraliste 2004]

En résu­mé, si l’on regarde la glo­ba­li­té des études ayant exa­mi­né l’ef­fet
de l’é­pi­sio­to­mie médio­la­té­rale sur les déchi­rures du 3e et 4e degré, son
effet est négli­geable, elle ne pré­vient ni n’en aggrave la fré­quence. La
pra­tique de l’é­pi­sio­to­mie res­tric­tive com­porte beau­coup plus
d’a­van­tages que d’in­con­vé­nients, pour les femmes en pre­mier lieu,
mais aus­si pour les pra­ti­ciens et la sécu­ri­té sociale (moins d’actes de
suture).

D’une façon géné­rale dans votre note, ne dis­cu­ter des déchi­rures sévères
qu’à la lumière de l’é­pi­sio­to­mie, sans une vue glo­bale des dif­fé­rents
fac­teurs de risque, n’a guère de sens. Les fac­teurs de risque
bien iden­ti­fiés sont : (i) la nul­li­pa­ri­té et la taille du bébé,
carac­té­ris­tiques foeto-maternelles qui sont ce qu’elles sont ; (ii) la
posi­tion litho­to­mique et les pous­sées diri­gées (voir par exemple
l’in­ter­ven­tion du Dr. B. Maria dans Enfant maga­zine, No 336, août 2004,
p.9); (iii) toutes les extrac­tions assis­tées, for­ceps, ven­touse,
expres­sion abdo­mi­nale ; (iv) l’u­sage de syn­to­ci­non dans un déclen­che­ment
ou pour accé­lé­rer le tra­vail. Certaines de ces pra­tiques sont qua­si
sys­té­ma­tiques en France, d’autres sont en nette aug­men­ta­tion depuis 40
ans. Ne pensez-vous pas que pour pro­té­ger le péri­née des femmes il
serait plus judi­cieux de s’in­ter­ro­ger sur ces pra­tiques au lieu de
cou­per sys­té­ma­ti­que­ment ?

Vous dites : « il n’est pas prou­vé qu’une uti­li­sa­tion res­tric­tive de
l’é­pi­sio­to­mie n’aug­mente pas les taux de déchi­rures du 3e degré ».
C’est prendre la métho­do­lo­gie scien­ti­fique à l’en­vers. Environ 60% des
mères fran­çaises ont subi une épi­sio­to­mie au moins une fois.
C’est une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale, cou­pant la muqueuse vagi­nale, la
fourche, et les fais­ceaux mus­cu­laires. On n’im­pose pas une
inter­ven­tion chi­rur­gi­cale à une pro­por­tion aus­si impor­tante de la
popu­la­tion d’un pays sans avoir prou­vé que les béné­fices sont très
net­te­ment supé­rieurs aux incon­vé­nients. C’est dans ce sens que la
preuve doit être faite. Si même cela sau­vait quelques pour
mille femmes de déchi­rures du 3e et 4e degré, on ne pour­rait qu’en
déduire que l’é­pi­sio­to­mie pro­phy­lac­tique est par­ti­cu­liè­re­ment
inef­fi­cace.

Vous dites aus­si qu’il n’a pas été mon­tré de dif­fé­rence à moyen terme
dans la dou­leur, la dys­pa­reu­nie, le tonus du péri­née. Une étude
ita­lienne récente et bien étu­diée métho­do­lo­gi­que­ment vous contre­dit :

« Mediolateral epi­sio­to­my does not pro­tect against uri­nan­ry and anal
incon­ti­nence and geni­tal pro­lapse and is asso­cia­ted with a lower pel­vic
floor muscle strenght com­pa­red with spon­ta­neous per­ineal lace­ra­tions and
with more dys­pa­reu­nia and per­ineal pain. » [à 3 mois post-partum].
(Sartore et al, Obstet Gynecol 2004;103(4):669).

Quel est le taux de « ratées » des épi­sio­to­mies médio­la­té­rales réa­li­sées
en France ? Par « ratées » nous enten­dons : sutures sans anes­thé­sie,
mau­vaise inci­sion (sec­tion­nant un nerf par exemple), mau­vaise suture
indui­sant des nodules ou rétré­cis­sant l’en­trée du vagin, dou­leurs et
dys­pa­reu­nie à long terme (des années), dif­fi­cul­tés graves dans le
couple trau­ma­ti­sé par cette inter­ven­tion exté­rieure bru­tale dans leur
inti­mi­té. On ne trouve pas ces chiffres dans les publi­ca­tions. Par
contre nous enten­dons trop sou­vent des témoi­gnages pénibles, le plus
élo­quent d’entre eux étant le silence, l’im­pos­si­bi­li­té à le dire.
En par­lant avec les géné­ra­tions pré­cé­dentes, on réa­lise qu’il n’é­tait
pas trop ques­tion d’anes­thé­sie, et qu’on sutu­rait avec des agrafes, le
tout avec les mêmes argu­ments qu’au­jourd’­hui, et la même mini­mi­sa­tion
des consé­quences de l’acte. Ce taux de « ratées » est cer­tai­ne­ment
supé­rieur à celui des femmes qui seraient hypo­thé­ti­que­ment pro­té­gées
d’une déchi­rure du 3e degré. La balance bénéfices-risques penche très
net­te­ment en faveur de l’a­ban­don de l’é­pi­sio­to­mie pro­phy­lac­tique.

Pour finir, nous nous per­met­tons de rap­pe­ler à nou­veau que ce n’est pas
au pra­ti­cien de déci­der si ce périnée-ci doit être cou­pé ou pas. C’est
la femme à laquelle ce péri­née appar­tient qui décide. Les
femmes en couche ne sont pas infor­mées cor­rec­te­ment des risques et des
béné­fices de cet acte dont les consé­quences sont très sous-estimées.
Pire, l’acte est effec­tué en se cachant de la femme. C’est ain­si que
obs­té­tri­ciens et sages-femmes sont for­més. Le prin­cipe fon­da­men­tal du
consen­te­ment éclai­ré semble par­ti­cu­liè­re­ment sur­réa­liste dans le domaine
de l’obs­té­trique. Pratiquer une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale, sur­tout dans
un endroit aus­si sen­sible et char­gé de sens, sans le consen­te­ment
de la per­sonne, est une atteinte à l’in­té­gri­té phy­sique et men­tale.
C’est de plus illé­gal depuis le mois de mars 2002 comme vous le savez
(article L 1111–4 du code de san­té publique).

Cordialement,

Cécile Loup pour :

AFAR, Alliance Francophone pour l’Accouchement Respecté
http://www.afar.info
Liste de dis­cus­sion soutien-episiotomie


Catégories : L'AFAR interpelle la presse

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